Placenta Prévia

Placenta prévia é uma complicação obstétrica na qual a placenta está fixada à parede uterina cobrindo parcial ou totalmente o cérvice uterino.

A placenta fica implantada, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do útero, a partir da 22.ª semana de gestação.

Classificação quanto a sua localização como placenta acreta, increta e percreta.

• Acreta é quando quando está inserida profundamente na decídua – camada interna do útero;
• Increta quando chega a musculatura uterina;
• Percreta quando ultrapassa a musculatura uterina podendo invadir até órgãos adjacentes, como a bexiga.

O acretismo placentário é uma patologia não muito frequente, afetando cerca de 1 a cada 2.500 partos. A placenta acreta é muito raramente reconhecida antes do nascimento, sendo muito difícil de ser diagnosticada. Enquanto ela pode causar algum sangramento vaginal durante o terceiro trimestre, ela é mais comumente associada com os fatores que desencadeiam a condição.

Tipos:

Existem Três tipos de placenta prévia. O tipo de placenta prévia define o tratamento mais indicado e se a mãe deve fazer uma cesárea ou poderá optar pelo parto normal.

É importante ressaltar que todos os tipos de placenta prévia podem causar hemorragia intensa em algum momento, implicando na necessidade de cesárea de emergência.

Placenta prévia completa

➡Este é o tipo mais grave, com a placenta cobrindo a totalidade do orifício interno do colo do útero. A cesárea é recomendada e, em casos graves, o bebê pode precisar nascer prematuramente.

Placenta prévia parcial

➡A placenta cobre parcialmente a abertura do colo do útero. Nesse caso, o parto vaginal ainda é possível, mas depende do quanto a placenta está cobrindo a abertura uterina. Se necessário, será feita cesárea.

Placenta prévia marginal

➡A placenta prévia marginal acontece quando a parte inferior na placenta encosta nas margens do orifício interno do colo uterino. Qualquer sobreposição durante o parto pode causar pequenos sangramentos. No entanto, partos vaginais são normalmente seguros.

Causas:

Quando ocorre a fecundação do óvulo, este apresenta 2 regiões distintas, uma que vai dar origem ao embrião e a outra que dará origem à placenta. Normalmente, a placentação ocorre na região corporal ou perto do fundo da cavidade uterina, portanto longe do orifício interno do colo uterino. Em alguns casos, essa implantação se dá na porção mais baixa da cavidade uterina, o que pode predispor à ocorrência da placenta de inserção baixa ou mesmo à placenta prévia. Não se sabe exatamente o que causa a placenta prévia. No entanto, os tipos persistentes de placenta prévia têm sido associados com:

• Cicatrizes do revestimento do útero, como aquelas formadas em cirurgias;
• Placentas grandes, como aquelas formadas em gestações múltiplas;
• Mulheres que tem 35 anos ou mais durante a gravidez;
• Histórico pessoal de placenta prévia.

Fatores de risco:

• Idade maior que 35 anos;

• Ter um histórico de abortos múltiplos;

• Gravidez gemelar ou mais (como ele pode exigir a placenta para crescer mais, aumentando a sua área de superfície);

• A fertilização in vitro;

• Uso de drogas;

• Cirurgias e procedimentos, como a dilatação e curetagem  e remoção de miomas uterinos;

Ter uma placenta prévia aumenta as chances de desenvolver a placenta acreta, increta ou percreta, onde os tecidos da placenta crescer muito profundamente nas paredes uterinas.

Sintomas:

É comum a placenta prévia não apresentar nenhum sintoma, sendo diagnosticada em exames de rotina. No entanto, podem acontecer alguns sinais de alerta, como:

• Sangramento indolor, especialmente após a 20- 21 semanas é considerado os sintomas característicos mais importantes, ocorrendo em cerca de 80% de todos os casos;
• Sangramento na gravidez, principalmente na segunda metade;
• Sinais de trabalho de parto prematuro, como cólicas abdominais, menor dor nas costas e contrações;
• Sangramento após relações sexuais;
• Útero medição maior do que a sua idade gestacional;
• Bebé restante numa posição transversal da culatra ou devido à falta de espaço no útero mais baixo devido à placenta;

No entanto, também é possível ter nenhum sintoma em tudo, com o problema a ser diagnosticada em um exame de ultra-som de rotina.

Diagnóstico:

Clínico: Clinicamente, pela anamnese, é relatada perda sanguínea por via vaginal, indolor, súbita, de cor vermelho-viva, em geral de pequena quantidade. É episódica, recorrente e progressiva. O exame obstétrico revela volume e tono uterinos normais. Habitualmente, os batimentos cardíacos fetais estão mantidos.

Ultra-sonográfico - Confirma o diagnóstico e a localização placentária. Quando o exame ultra-sonográfico não é possível, o toque não deve ser realizado (precavendo-se contra eventual perda sanguínea placentária maciça) e, de preferência, em ambiente com recursos cirúrgicos.

Tratamento:

A conduta depende dos seguintes parâmetros:

• Tipo de localização placentária;
• Volume de sangramento;
• Idade gestacional e condições de vitalidade fetal.

A via de parto dependerá, além das condições maternas, do tipo de placenta prévia.

• Nas marginais, a via preferencial é a vaginal.
• Para as totais a indicação de cesariana, com feto vivo ou morto.
• Para as parciais, há indicação de cesariana.

Se a placenta prévia é descoberta no início da gestação, as chances de melhorar por conta própria são altas. A posição da placenta pode mudar à medida que o útero cresce. Assim, até ao final da gravidez, a placenta pode estar no lugar correto.

Caso o diagnóstico aconteça após a vigésima semana de gravidez e não há sangramento, serão necessários alguns cuidados para evitar uma visita de emergência ao hospital:

• Atividades extenuantes, como corrida ou levantamento de peso;
• Evite manter relações sexuais;
• nem coloque nada em sua vagina.

Procure ajuda se houver algum sangramento vaginal, pode ser necessária internação. Se a data prevista para o parto está próxima, pode ser feita uma cesárea de emergência, uma vez que o parto vaginal poderia perturbar a placenta e causar hemorragia grave.

Complicações possíveis

• Sangramento vaginal grave, que pode ocorrer durante o trabalho de parto ou nas primeiras horas após o parto.
• Parto prematuro, uma vez que hemorragias graves podem requerer cesárea de emergência.

Prevenção:

Como as causas de placenta prévia não são conhecidas, não é possível prevenir o problema. O ideal é fazer o acompanhamento pré-natal e informar qualquer  alteração ou sangramento durante a gravidez.

As Vitaminas Fundamentais na Gravidez

Manter uma alimentação saudável durante a gestação é fundamental para garantir que o bebê se desenvolva de maneira saudável enquanto ainda está dentro da sua barriga. A formação inicial de sua estrutura física e cerebral fará diferença no seu desenvolvimento a longo prazo.

Pesquisas realizadas por cientistas europeus, em um grande projeto batizado de Nutrimenthe, que estão sendo concluídas este ano, confirmam a importância de certos nutrientes para a saúde da criança. Eles acompanharam centenas de famílias na Europa para observar o desenvolvimento de seus filhos desde antes do nascimento até os 9 anos.

Os estudos concluíram que o ácido fólico (vitamina B9), recomendado pelos obstetras no primeiro trimestre de gravidez, pode reduzir a chance de problemas comportamentais na infância.

Para chegar a esse resultado, os cientistas do Centro Médico Erasmus, em Roterdã, na Holanda, observaram 4 mil crianças de 18 meses. Eles perceberam que aquelas crianças cujas mães não tomaram ácido fólico durante a gestação tiveram mais chances de desenvolver um comportamento retraído, agressivo, depressivo ou ainda ter problemas de atenção.

Outra pesquisa publicada na revista da Associação Médica Americana (JAMA) diz que o consumo diário de ácido fólico pela mulher, antes de engravidar e nas primeiras semanas de gestação, reduz em até 40% o risco de a criança apresentar autismo.

Para a cientista Cristina Campoy, uma das coordenadoras do projeto, “é importante tentar manter uma boa alimentação durante a gravidez e na primeira infância, pois a nutrição adequada pode ter um efeito positivo na performance mental, anos mais tarde”.

É possível garantir a maior parte dos nutrientes por meio de uma alimentação balanceada. Segundo o obstetra Rubens Paulo Gonçalves Filho, do Hospital Israelita Albert Einstein (SP), o único suplemento vitamínico que o médico seguramente vai receitar para quem acabou de descobrir a gravidez ou está planejando engravidar é justamente o ácido fólico devido a sua importância para a formação neural dos bebês. “Há evidências científicas de que essa vitamina precisa ser reposta, mesmo que a mulher se alimente de maneira adequada. Ela deve ser ingerida preferencialmente três meses antes de engravidar e até a 13ª semana de gestação”, explica o médico.

Rubens afirma que pesquisas recentes reforçaram a importância do consumo do óleo de peixe, rico em ômega 3, para a inteligência da criança e da manutenção de níveis adequados de vitamina D no organismo, o que diminuiria a probabilidade de o bebê nascer com baixo peso. A suplementação desses dois nutrientes, no entanto, não é consenso entre os obstetras. Em alguns casos, as gestantes são orientadas a tomar suplemento de ferro, para evitar anemia no pós-parto.

O mais importante é ter um obstetra de confiança e fazer as consultas de pré-natal. Também é papel do médico orientar a gestante sobre a dieta adequada, identificar possíveis carências nutricionais e eventualmente indicar suplementos ou encaminhá-la para um nutricionista. A grávida não deve tomar suplementos vitamínicos sem o aval do médico. Para saber mais sobre as vitaminas e onde encontrá-las, confira a lista abaixo:

VITAMINA A

Participa do desenvolvimento das células, coração, aparelho circulatório e digestivo do bebê.

Onde encontrar: Óleos de peixe, gema de ovo, frutas vermelhas e amarelas, vegetais amarelos, vermelhos e verde escuros.

COMPLEXO B

Essa família inclui as vitaminas B1, B2, B3, B6, B12 e o ácido fólico. Elas contribuem para a formação de células novas. A vitamina B6 ajuda no desenvolvimento do sistema nervoso do bebê e a B12 é importante para a produção de células vermelhas no sangue.

Onde encontrar: Vegetais, grãos integrais, carne, peixe e leite.

VITAMINA C

Essa vitamina ajuda a produzir tecidos novos, portanto é fundamental para o desenvolvimento do bebê. Além disso, ela ajuda o organismo a absorver o ferro dos alimentos.

Onde encontrar: Frutas cítricas, papaia, vegetais verdes e batatas.

VITAMINA D

É fundamental para a absorção do cálcio e para o desenvolvimento dos ossos e dentes do bebê.

Onde encontrar: Peixes de carne gordurosa, como salmão, ovos, margarina e manteiga. Mas lembre-se: tomar banho de sol nos braços e pernas por 15 minutos sem protetor é fundamental para sintetizar essa vitamina.

VITAMINA E

É antioxidante que ajuda a defender as células.

Onde encontrar: Germe de trigo, gema de ovo, sementes, margarinas, nozes e vegetais verdes.

Prisão de Ventre: Os Riscos do Laxante.

Recorrer a remédios para resolver o problema funciona, mas eles não devem ser usados de forma contínua.

Ao lado da insônia, a prisão de ventre é uma das questões cotidianas que mais incomodam. Só quem sofre diariamente com o intestino preso sabe a aflição que é não conseguir ir ao banheiro.

A constipação intestinal provoca uma sensação desagradável de estufamento e se caracteriza por uma frequência evacuatória inferior a três vezes por semana.

“Em alguns casos, a pessoa constipada não consegue a evacuação completa ou tem dor e desconforto para evacuar”.

Entre as causas do problema estão propensão familiar, alimentação pobre em fibras e rica em gorduras e açúcares e baixa ingestão de água, além de ausência de atividade física regular. Algumas doenças podem levar à constipação, como hipotireoidismo e diabetes, além de cardiopatias e algumas alergias alimentares.

O tratamento ideal para a prisão de ventre deve envolver, primeiramente, uma avaliação com um especialista, para descobrir o que está causando o problema.

“A maioria, no entanto melhora após uma mudança na dieta, com a inclusão de fibras e de suplementos alimentares ricos em fibras, além do aumento na ingestão de água”, Em alguns casos, é indicado tratamento medicamentoso.

Cautela com os laxantes

Prisão de ventre crônica é um problema bastante prevalente, especialmente em mulheres. Sem orientação adequada, muitas recorrem ao uso de laxantes, um recurso que pode até ajudar na evacuação, mas não deve ser usado sempre.

Há vários tipos de laxantes disponíveis no mercado brasileiro. Eles variam, explica Martins, de acordo com o modo de ação. O laxantes osmóticos atuam mantendo o conteúdo fecal mais úmido. Os emolientes são oleosos e atuam amolecendo as fezes, o que facilita a movimentação e a eliminação pelo reto. Já os laxantes catárticos aumentam o trânsito intestinal, facilitando a movimentação das fezes. Essa última categoria é o tipo mais usado pela população, pois sua ação parece ser mais rápida. É aí que está o grande problema.

“As substâncias catárticas podem, em longo prazo, gerar colite e, em muitos casos, causar o aparecimento de sintomas piores do que a constipação em si. Alguns indivíduos podem evoluir para uma inflamação da mucosa intestinal, com dores e até evacuação com sangue”.

Nos casos de uso prolongado, o melhor é optar pelos laxantes do tipo osmótico ou do tipo lubrificante, pois causam nenhuma ou pouca alteração clínica na mucosa intestinal.

“Muitas vezes, somente a dieta e a ingestão de água não são suficientes para manter a evacuação normal. Nesses casos, o laxante auxilia na evacuação. Após um período a dose do laxante pode ser reduzida e retirada, quando a dieta torna-se o tratamento principal.

Manter o laxante como tratamento único não é o melhor caminho.

Dicas

Para evitar a prisão de ventre, é preciso ter uma alimentação balanceada. Veja algumas dicas:

• Consuma alimentos ricos em fibras, como frutas e verduras;
• Beba pelo menos 1 litro de água pura por dia;
• Faça atividade física regularmente;
• Só use medicamentos contra a prisão de ventre sob orientação médica.

Descolamento prematuro da placenta (DPP)

O descolamento prematuro da placenta (DPP) é uma patologia obstétrica na qual há ocorre à separação prematura da placenta do seu leito de implantação, habitualmente ocorrendo antes de vinte semanas de gestação.

Etiologia

Aproximadamente 1/3 dos bebês nascidos de mulheres com DPP morrem. Mais de 50% dessas mortes resultam do nascimento prematuro ou hipóxia.

As etiologias traumáticas são responsáveis por, aproximadamente, 1% dos deslocamentos prematuros da placenta, e podem ser divididas em externas e internas. Dentre as primeiras, os acidentes de trânsito e domésticos os maiores culpados. Já com relação às internas, destacam-se o cordão umbilical curto, escoamento rápido de polidrâmnio, movimentos fetais exacerbados, retração uterina após o parto do primeiro gemelar, hipertonia uterina, entre outras.

Com relação às etiologias não-traumáticas, o aspecto etiológico de maior importância são os denominados fatores predisponentes, como os estados hipertensivos associados à vasculopatias antigas (responsáveis por cerca de 75% dos casos), condição socioeconômica, multiparidade, idade materna avançada, passado obstétrico ruim, caso de DPP em gestação anterior, restrição do crescimento intra-uterino, cesárea prévia, entre outros.

Causa

A causa do DPP é desconhecida. Porém, as mulheres com hipertensão arterial, doenças cardíacas, diabetes, toxemia gravídica ou doença reumatóide, que sofrem traumas e que fazem uso de cocaína tem uma maior probabilidade de ter um DPP.

Diagnóstico

É exclusivamente clínico, com base no quadro clínico. Normalmente, caracteriza-se por apresentar dor repentina e intensa localizada habitualmente no fundo do útero, com conseguinte perda sanguínea em cerca de 80% dos casos.

➟Durante o exame físico, a paciente tem preferência pelo decúbito lateral homônimo ao lado da implantação placentária.

➟A paciente pode apresentar sinais de estado hipovolêmico, com pressão arterial em níveis normais, devido às alterações presentes.

Com relação à hemorragia, é importante ressaltar que a lesão primária é a vascular, atingindo as arteríolas espiraladas da decídua levando ruptura ou oclusão dos vasos, com conseqüente formação de áreas hemorrágicas no interior da placenta. Essa hemorragia, por sua vez, pode ficar mais profusa, resultando no deslocamento prematuro da placenta.

A hipertonia aparece como um mecanismo reflexo. Há colapso das veias, com significativa diminuição do fluxo; todavia, o arterial, de maior pressão, quase não se altera. Ocorre aumento da pressão intra-uterina, estase sanguínea e ruptura dos vasos útero-placentários, levando a um aumento e agravamento da região de deslocamento.

A concepção do coágulo retroplacentário e as alterações vasculares culminam no aumento progressivo da altura uterina.

Prognóstico

O prognóstico da DPP para os RNs não é bom, especialmente pela prematuridade e anóxia, apresentando, com freqüência, seqüelas.

Quanto ao prognóstico materno, este é reservado, pois pode haver lesões em múltiplos órgãos, resultantes do choque hipovolêmico e da instalação de coagulopatias.

A coagulopatia pode ser conseqüente do hiperconsumo local, na composição de amplo coágulo retroplacentário, exterminando o fibrinogênio e outros fatores de coagulação do organismo. Outro mecanismo disparador da coagulopatia é a passagem da trombloplastina para a circulação materna, levando a coagulação intravascular disseminada (CID).

Diagnóstico

⇒Através de utilização de USG, capaz de mostrar imagem heterogênea retroplacentária, irregular e com regiões líquidas.

⇒A ressonância magnética.

Tratamento

• Repouso ao leito, exceto quando o sangramento é potencialmente letal, quando o feto apresenta sofrimento ou quando a gestação está próxima do termo;
• Monitorização da freqüência cardíaca fetal;
• Transfusão sanguínea e reposição do volume de líquido;
• Antibióticos (pela susceptibilidade a infecções causada pela perda sanguínea);
• Uso de corticosteróide para acelerar a maturidade pulmonar fetal;
• Reposição de sangue e do volume de líquido;
• Parto cesáreo (quando o sangramento persiste ou piora);
• Apoio emocional.

Refluxo Gastroesofágico

O refluxo gastroesofágico ou doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) consiste no refluxo de conteúdo alimentar presente no estômago para o esôfago, normalmente com pH ácido, embora possa ser também de conteúdo biliar, neste caso chamado refluxo alcalino.

O refluxo, que contém material ácido, atinge a faringe e até a boca, provocando, tal como na pirose, ardor, queimação, mal estar e em casos extremos a morte.

Sinais e sintomas

O sintoma mais comum é a azia (sensação de queimor retroesternal e epigástrica,subir até à garganta) e sensação de regurgitação.

➡Tosse seca crônica;

➡Sibilos;

➡Asma e pneumonia recorrente;

➡Náusea;

➡Vômitos;

➡Dor de garganta, rouquidão ou laringite - inchaço e irritação das cordas vocais;

➡Dificuldade ou dor à deglutição;

➡Dor no peito ou parte superior do abdome;

➡Erosão dentária e mau hálito.

Fatores de risco

→Obesidade;

→Aumento da pressão intra-abdominal;

→Ingestão de alimentos como, café, chá preto, chá mate, chocolate, molho de tomate, comidas ácidas, bebidas alcoólicas e gasosas.

→Gestação - A pirose e a regurgitação aumentam durante a gestação pelo crescimento do útero e compressão do estômago;

→Hérnia de hiato Os fatores anatômicos de contensão do refluxo gastroesofágico são alterados pela presença da hérnia hiatal, principalmente nas hérnias moderadas a grandes;

→Uso de medicamentos como os antidepressivos, anti-hipertensivos ente outros aumentam a incidência de refluxos;

→Tabagismo;

→Bebidas alcoólicas;

→Refeições copiosas;

→Esforços físicos excessivo Carregar pesos e atividade física após alimentação.

Diagnóstico

• Clinico;
• Laboratorial;
• Por Imagens.

➼O diagnóstico é baseado nos aspectos clínicos do pacientes.

➼A Endoscopia Digestiva Alta (EDA), método utilizado para diagnosticar as complicações da DRGE e a esofagite de refluxo (presente em 40% dos pacientes com essa patologia).

➼Para detecção do DRGE, o exame padrão ouro é a pHmetria de 24 horas.

Complicações

➩Broncoespasmo (irritação e espasmo das vias respiratórias devido ao suco gástrico) e asma;

➩Fibrose pulmonar;

➩Tosse ou rouquidão crônica;

➩Problemas dentais;

➩Úlcera esofágica;

➩Inflamação do esôfago;

➩Infecções de vias aéreas superiores como sinusite e otite;

➩Estrangulamento (um estreitamento do esôfago devido à cicatrização da inflamação);

➩Esofagite - irritação do esôfago pelo ácido refluído do estômago que danifica o seu revestimento e causa sangramento ou úlceras. Os adultos que têm esofagite crônica, durante muitos anos, são mais propensos a desenvolver alterações pré-cancerosas do esôfago;

➩Estenoses (estreitamentos) que levam a dificuldades de deglutição;

➩Esôfago de Barrett, uma condição em que o tecido que reveste o esôfago é substituído por tecido semelhante ao revestimento do intestino. Um pequeno número de pessoas com esôfago de Barrett desenvolve um tipo raro, no entanto, muitas vezes mortal de câncer do esôfago.

Imagem endoscópica de um esôfago de Barrett.

Observe a mancha de "cor salmão" da lesão causada pela exposição prolongada do esôfago ao conteúdo gástrico ácido.

   

Tratamento

• Clinico;
• Medicamentosos;
• Cirurgicos.

➦Clínico é baseado na mudança do estilo e hábitos de vida, no controle da secreção de ácido pelo estômago e acelerando o esvaziamento gástrico.

➦Medicamentosos são os chamados inibidores de bomba protônica (omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol), que diminuem muito a secreção de ácido pelo estômago e os pró-cinéticos (bromoprida, domperidona), que promovem o esvaziamento gástrico mais rápido.

➦Cirúrgico geralmente é realizado por videolaparoscopia e consiste em se confeccionar uma válvula utilizando o fundo gástrico que é costurado em volta do esôfago.

Pode-se corrigir a hérnia de hiato (quando esta estiver presente) colocando o estômago na sua posição normal e diminuindo o hiato esofágico através da crurorrafia, que é a aproximação dos músculos do pilar diafragmático.

A cirurgia só é indicada quando o paciente não se adapta às medidas comportamentais e aos medicamentos ou quando não se obtém o desaparecimento dos sintomas.

O tratamento cirúrgico deve ser individualizado caso a caso e é quase consenso diante do esôfago de Barrett.

Quase 95% dos pacientes ficam livres dos sintomas e de medicamentos com a cirurgia.