ATLS (Advanced Trauma Life Support) - Aula Emergências Médicas

Trauma Abdominal

O trauma abdominal é uma lesão grave no abdômen, responsável por um número expressivo de mortes evitáveis. As lesões abdominais ocorrem muitas vezes em associação com outras, principalmente do tórax. Isso significa que contusão no abdômen pode estar acompanhada de lesão do tórax, bem como lesões penetrantes do abdômen podem levar a lesões também da cavidade torácica.

O abdômen é a terceira região mais acometida no trauma contuso e lesão traumática importante pode não ser reconhecida de forma suficientemente rápida.

Etiologia

➽Os acidentes são uma causa comum de trauma abdominal fechado;

Os cintos reduzem a incidência de trauma na cabeça e no peito, mas representam uma ameaça para os órgãos abdominais, como os pâncreas e intestino, que normalmente pressionadas contra a coluna vertebral.

As crianças são especialmente vulneráveis ​​a lesões abdominais dos cintos de segurança, porque possuem regiões abdominais mais suaves e o cinto de segurança não foi projetado para encaixá-las.

➽Colisões;

➽Queda de Alturas;

➽Acidentes de bicicleta;

➽Acidentes associadas a pratica de esportes;

➽Ferimento por arma de fogo,

➽Ferimentos por arma branca.

Classificação

⇨O trauma abdominal pode ser fechado ou aberto.

Trauma Abdominal Fechado

Diretos - Às lesões por impacto contra o cinto de segurança nos acidentes.

Indiretos - São de especial consequência às lesões por mecanismo de aceleração/ desaceleração também nos acidentes de trânsito.

Este tipo de trauma, também conhecido como contusão do abdômen, ocorre quando há transferência de energia cinética, através da parede do abdômen, para os órgãos internos, lesando-os. Isso ocorre em colisões do abdômen contra anteparos, como:

⇢Painel;

⇢Cinto de segurança abdominal;

⇢Volante de veículos;

⇢Choque de objetos contra o abdômen em atividades esportivas;

⇢Agressões Físicas;

⇢Ondas de choque provocadas por explosões em acidentes de trabalho;

⇢Choque contra equipamentos de recreação infantil (balanças, gangorras);

Outro mecanismo que leva a lesões de estruturas abdominais é a desaceleração súbita que ocorre em quedas de desníveis, como:

⇢Muros;

⇢Telhados e andaimes.

Levando à ruptura das estruturas abdominais sólidas ou ocas, nos seus pontos de fixação.

Enfim, qualquer trauma contra a região abdominal que não leve à solução de continuidade da parede abdominal e que transfira energia, lesando órgãos intra-abdominais.

O trauma abdominal fechado pode ser associado à fratura da pelve, que leva à perda adicional de grande quantidade de sangue par a cavidade abdominal ou retroperitônio, sem sinais externos de hemorragia.

O diafragma, músculo que separa o tórax do abdômen, pode romper-se em contusões abdominais de vísceras, fazendo migrar o abdômen para o tórax, comprometendo a expansão dos pulmões e a ventilação.

Trauma Abdominal Aberto

Penetrantes

Afetam o peritônio, comunicando a cavidade abdominal com o exterior. É quando ocorre solução de continuidade, ou seja, a penetração da parede abdominal por objetos, projéteis, armas brancas, ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas.

Perfurantes

Quando há envolvimento visceral (de víscera oca ou maciça). É quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma víscera, lesando órgãos e estruturas.

Lembrar sempre que o projétil de arma de fogo ou a arma branca podem lesar estruturas do tórax associadas ao abdômen. O ponto de penetração refere se não somente à parede anterior do abdômen como também à parede lateral e à região dorsal ou lombar.

Objetos introduzidos na vagina ou no reto (situações conhecidas como empalamento) podem penetrar a cavidade abdominal, pela lesão dessas estruturas, com grave repercussão.

As lesões abdominais compreendem ruptura ou laceração dos órgãos ocos, fazendo extravasar conteúdo das vísceras (fezes, alimentos, bile, suco gástrico e pancreático e urina), o que provoca a infecção conhecida por peritonite.

Assim como de estruturas sólidas (fígado, baço, pâncreas e rins), causando hemorragias internas, muitas vezes despercebidas logo após o trauma.

Sinais e sintomas

Todo paciente traumatizado deve ser atendido seguindo-se a sistematização do exame primário do Advanced Trauma Life Support (ATLS).

• Dor no local do trauma;
• Dor abdominal difusa - peritonismo;
• Rigidez de parede - abdome em tábua;
• Sinais de choque hipovolêmico;
• Fraturas de costelas inferiores;
• Equimoses na parede abdominal e na bolsa escrotal, região dos flancos, ao redor do umbigo;
• Hematomas na parede abdominal;
• Ferimento na parede do abdome, dorso e no tórax, abaixo do mamilo;
• Sinal do “cinto de segurança”;
• Sangramento pela uretra, vagina e reto.

Diagnóstico

• Exame Físico – Importante, mas não confiável;
• Por Imagens – Rx, Tomografia;
• Laboratorial – Hmg, Tipagem Sanguínea.

Atendimento Pré-hospitalar

→No trauma abdominal, a hemorragia constitui prioridade de tratamento, por ser causa de morte nas primeiras horas.

→Nenhum tratamento instituído na fase pré-hospitalar do atendimento vai conter a hemorragia de órgãos e estruturas abdominais. Em algumas vítimas, essa hemorragia é mais lenta e dá certa estabilidade inicial, mas, se não controlada, agrava as condições da vítima.

→As medidas de acesso venoso e infusão de soro não devem retardar o encaminhamento da vítima, mas são úteis em casos de transporte a longa distância, que ultrapassem 10 minutos, e quando não retardem o atendimento definitivo.

→Comunicar rapidamente o médico regulador quanto à natureza do trauma e ao estado hemodinâmico, pela medida da pressão arterial e do pulso.

→Deslocar-se ao hospital de referência após autorização do médico regulador sem maior demora. A ambulância pode ser interceptada no seu percurso ao hospital pelo médico para medidas de suporte avançado.

→Desobstruir as vias aéreas permitindo boa ventilação;

→Ministrar oxigênio a 12 ou 15 litros por minuto;

→Elevar os membros inferiores (posição de choque);

→Aquecer a vítima evitando a hipotermia, que agrava o estado de choque;

→Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de ossos longos, como fêmur e úmero, da maneira mais rápida possível, sem retardar o transporte, para minimizar perdas adicionais de sangue;

→Em caso de evisceração (saída de vísceras por ferimentos abdominais), limpar essas vísceras de detritos grosseiros com soro fisiológico e cobri-las com plástico esterilizado próprio para esse fim ou com compressas úmidas a fim de isolá-las do meio ambiente. Em hipótese alguma, tentar reintroduzir as vísceras no abdômen, porque o sangramento se agrava ou propicia o extravasamento de fezes.

→Em casos de objetos que penetrem no abdômen, como pedaços de ferro, madeira ou outros, nunca os retirar. Corte-os, se necessário, e proteja-os para que não se movam durante o transporte. Esses corpos estranhos só podem ser retirados em centro cirúrgico, onde haja condições de controlar o sangramento.

Meningite

Meningite é uma inflamação aguda das membranas protetoras que revestem o cérebro e a medula espinal, denominadas coletivamente por meninges.

Causas

A meningite de origem infecciosa pode ser causada por bactérias, vírus, fungos e parasitas.

Existem muitos tipos de bactérias que podem causar meningite. As principais causas no Brasil são:

• Neisseria meningitidis (meningococo);
• Streptococcus pneumoniae (pneumococo);
• Haemophilus influenzae;
• Mycobacterium tuberculosis;
• Streptococcus sp., especialmente os do Grupo B;
• Listeria monocytogenes;
• Escherichia coli;
• Treponema pallidum;
• Entre outras

As causas mais comuns de meningite bacteriana variam de acordo com o grupo etário:

👉Recém-nascidos: Streptococcus do grupo B, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Escherichia coli.

👉Bebes e crianças: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus do grupo B.

👉Adolescentes e adultos jovens: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.

👉Idosos: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus do grupo B, Listeria monocytogenes.

Os principais agentes virais que podem causar meningite são:

⤷Enterovírus não-pólio (tais como os vírus Coxsackie, e Echovírus);

⤷Vírus do grupo Herpes (incluindo o herpes simplex, o vírus da varicela zoster, Epstein-Barr e Citomegalovírus);

⤷Arbovírus (tais como dengue, Zika, Chikungunya, febre amarela, e o vírus da febre do Nilo Ocidental);

⤷Vírus do Sarampo;

⤷Vírus da Caxumba;

⤷Adenovírus;

⤷Entre outros.

Por Fungos:

• Cryptococcus neoformans;
• Cryptococcus gatti;
• Candida albicans;
• Candida tropicalis;
• Histoplasma capsulatum;
• Paracoccidioides brasiliensis;
• Aspergillus fumigatus.

Por Protozoários

• Toxoplasma gondii;
• Trypanosoma cruzi;
• Plasmodium sp.

Por Helmintos

• Infecção larvária da Taenia solium;
• Cysticercus cellulosae (Cisticercose);
• Angyostrongylus cantonensis.

Sintomas

Meningite bacteriana

Os sintomas da meningite incluem início súbito de febre, dor de cabeça e rigidez do pescoço. Muitas vezes há outros sintomas, como:

→Mal estar;

→Náusea;

→Vômito;

→Fotofobia (aumento da sensibilidade à luz);

→Status mental alterado (confusão).

Com o passar do tempo, alguns sintomas mais graves de meningite bacteriana podem aparecer, como: convulsões, delírio, tremores e coma.

Em recém-nascidos e bebês, alguns dos sintomas descritos acima podem estar ausentes ou difíceis de serem percebidos. O bebê pode ficar irritado, vomitar, alimentar-se mal ou parecer letárgico ou irresponsivo a estímulos. Também podem apresentar a fontanela (moleira) protuberante ou reflexos anormais.

Na septicemia meningocócica (também conhecida como meningococemia) que é uma infecção na corrente sanguínea causada pela bactéria Neisseria meningitidis, além dos sintomas descritos acima, podem aparecer outros como:

• Fadiga;
• Mãos e pés frios;
• Calafrios;
• Dores severas ou dores nos músculos, articulações, peito ou abdômen (barriga);
• Respiração rápida;
• Diarreia;
• Manchas vermelhas pelo corpo.

Meningite viral

Os sintomas iniciais da meningite viral são semelhantes aos da meningite bacteriana. No entanto, a meningite bacteriana é geralmente mais grave.

• Febre;
• Dor de cabeça;
• Rigidez no pescoço;
• Náusea;
• Vômito;
• Falta de apetite;
• Irritabilidade;
• Sonolência ou dificuldade para acordar do sono;
• Letargia (falta de energia);
• Fotofobia (aumento da sensibilidade à luz).

Em recém-nascidos e bebês, alguns dos sintomas descritos acima podem estar ausentes ou difíceis de serem percebidos. O bebê pode ficar irritado, vomitar, alimentar-se mal ou parecer letárgico (falta de energia) ou irresponsivo a estímulos. Também podem apresentar a fontanela (moleira) protuberante ou reflexos anormais.

Meningite de parasitas

Tal como acontece com a meningite causada por outras infecções, as pessoas que desenvolvem este tipo de meningite podem apresentar dores de cabeça, rigidez no pescoço, náuseas, vômitos, fotofobia (sensibilidade à luz) e/ou estado mental alterado (confusão).

Meningite por fungos

Os sinais e sintomas de meningite fúngica são parecidos com os causados por outros tipos de agentes etiológicos, como segue: febre, dor de cabeça, rigidez no pescoço, náusea, vômitos, fotofobia (sensibilidade à luz), e status mental alterado (confusão).

Transmissão

A transmissão varias de acordo o tipo.

Meningite Bacteriana

Geralmente, as bactérias que causam meningite bacteriana se espalham de uma pessoa para outra por meio das vias respiratórias, por gotículas e secreções do nariz e da garganta. Já outras bactérias podem se espalhar por meio dos alimentos, como é o caso da Listeria monocytogenes e da Escherichia coli.

É importante saber que algumas pessoas podem transportar essas bactérias dentro ou sobre seus corpos sem estarem doentes. Essas pessoas são chamadas de “portadoras”. A maioria dessas pessoas não adoece, mas ainda assim pode espalhar as bactérias para outras pessoas.

Meningite Viral

As meningites virais podem ser transmitidas de diversas maneiras a depender do vírus causador da doença.

No caso dos Enterovírus, a contaminação é fecal-oral, e os vírus podem ser adquiridos por contato próximo (tocar ou apertar as mãos) com uma pessoa infectada; tocar em objetos ou superfícies que contenham o vírus e depois tocar nos olhos, nariz ou boca antes de lavar as mãos, trocar fraldas de uma pessoa infectada, depois tocar nos olhos, nariz ou boca antes de lavar as mãos, beber água ou comer alimentos crus que contenham o vírus. Já os Já os Arbovírus são transmitidos por meio de picada de mosquitos contaminados.

Fungos

A meningite fúngica não é transmitida de pessoa para pessoa. Geralmente os fungos são adquiridos por meio da inalação dos esporos (pequenos pedaços de fungos) que entram nos pulmões e podem chegar até as meninges (membranas que envolvem o cérebro e a medula espinhal). Alguns fungos encontram-se em solos ou ambientes contaminados com excrementos de pássaros ou morcegos.

Já um outro fungo, chamado Cândida, que também pode causar meningite, geralmente é adquirido em ambiente hospitalar.

Parasitas

Os parasitas que causam meningite não são transmitidos de uma pessoa para outra, e normalmente infectam animais e não pessoas. As pessoas são infectadas pela ingestão de produtos ou alimentos contaminados que tenha a forma ou a fase infecciosa do parasita.

Diagnóstico

Exame Clinico;

→O sinal de Kernig pode ser avaliado deitando a pessoa de costas, com a anca e joelho flectidos 90º. Numa pessoa com sinal de Kernig positivo, a dor limita a extensão excessiva do joelho. 

→Um sinal de Brudziński positivo ocorre quando a flexão do pescoço causa a flexão involuntária do joelho e anca. Embora estes sinais sejam geralmente usados no diagnóstico de meningite, são de sensibilidade limitada; ou seja, nem sempre ocorrem. No entanto, são muito específicos para a meningite, o que significa que raramente ocorrem em outras doenças. 

Exames laboratoriais são solicita imediatamente para detectar marcadores da inflamação.

• Proteína C - reativa,
• Hemograma completo);
• Hemocultura.
• LCR - Exame mais importante para o diagnóstico definitivo da meningite, obtido por punção lombar.
• Exame quimiocitológico do líquor;
• Bacterioscopia direta (líquor);
• Cultura (líquor, sangue, petéquias ou fezes);
• Contra-imuneletroforese cruzada – CIE (líquor e soro);
• Aglutinação pelo látex (líquor e soro).

O aspecto do líquor, embora não considerado um exame, funciona como um indicativo. O líquor normal é límpido e incolor, como “água de rocha”.

Nos processos infecciosos, ocorre o aumento de elementos figurados (células), causando turvação, cuja intensidade varia de acordo com a quantidade e o tipo desses elementos.

Tratamento

A meningite é uma emergência médica potencialmente fatal. Quando não é tratada atempadamente, a taxa de mortalidade é elevada e a demora no tratamento está associada a um prognóstico menos favorável.

Meningites bacterianas, faz-se uso de antibioticoterapia em ambiente hospitalar;

Meningites virais, na maioria dos casos, não se faz tratamento com medicamentos antivirais. Em geral as pessoas são internadas e monitoradas quanto a sinais de maior gravidade, e se recuperam espontaneamente. Porém alguns vírus como herpes vírus e influenza podem vir a provocar meningite com necessidade de uso de antiviral específico. A devida conduta sempre é determinada pela equipe médica que acompanha o caso.

Meningites fúngicas o tratamento é mais longo, com altas e prolongadas dosagens de medicação antifúngica, escolhida de acordo com o fungo identificado no organismo do paciente. A resposta ao tratamento também é dependente da imunidade da pessoa, e pacientes com história de HIV/AIDS, diabetes, câncer e outras doenças imunodepressoras são tratados com maior rigor e cuidado pela equipe médica.

Meningites por parasitas, tanto o medicamento contra a infecção como as medicações para alívio dos sintomas são administrados por equipe médica em paciente internado. Nestes casos, os sintomas como dor de cabeça e febre são bem fortes, e assim a medicação de alívio dos sintomas se faz tão importante quanto o tratamento contra o parasita.

Prevenção

A meningite é uma síndrome que pode ser causada por diferentes agentes infecciosos. Para alguns destes, existem medidas de prevenção primária, tais como vacinas e quimioprofilaxia.

Vacinas disponíveis no calendário de vacinação da criança do Programa Nacional de Imunização:

➜Vacina meningocócica conjugada sorogrupo C: protege contra a Doença Meningocócica causada pelo sorogrupo C;

➜Vacina pneumocócica 10-valente (conjugada): protege contra as doenças invasivas causadas pelo Streptococcus pneumoniae, incluindo meningite;

➜Pentavalente: protege contra as doenças invasivas causadas pelo Haemophilus influenzae sorotipo b, como meningite, e também contra a difteria, tétano, coqueluche e hepatite B;

➜BCG: protege contra as formas graves da tuberculose.

Diabetes Mellitus

Diabetes é uma doença causada pela produção insuficiente ou má absorção de insulina. A insulina é um hormônio que tem a função de quebrar as moléculas de glicose(açúcar) transformando-a em energia para manutenção das células do nosso organismo.

O pâncreas é uma glândula mista, com função exócrina e endócrina, localizada na cavidade abdominal. Sua função exócrina consiste na excreção de suco pancreático pelas células acinares no duodeno, e sua função endócrina, secreta insulina e glucagon pelas ilhotas pancreáticas no sangue.

O Diabetes Mellitus é uma síndrome de etiologia múltipla, que acomete a função endócrina do pâncreas, especificamente as células betas pancreáticas, responsáveis pela secreção da insulina. Trata-se, portanto de uma doença metabólica, caracterizada por hiperglicemia crônica, resultante de defeitos na secreção de insulina, podendo alterar o metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios.

Classificação

Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) ou insulinodependente, que ocorre por diminuição ou ausência da secreção de insulina pelas células beta, das ilhotas de Langerhans no pâncreas. Podendo ter sido ocasionada por fatores ambientais e autoimunes (destruição das células beta). O portador da doença (conhecido por diabético), geralmente apresenta massa corpórea bem diminuída;

Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) ou insulina-independente, que ocorre devido à resistência à insulina, e está intimamente associado à obesidade na maioria dos casos.

Existem ainda, outros tipos de diabetes (diabetes secundárias), que podem ser desencadeadas por doenças pancreáticas (vírus e/ou toxinas), doenças endócrinas (acromegalia e síndrome de Cushing).

Diabetes gestacional, ocorre por uma reação de intolerância à glicose durante o período gestacional. As taxas de açúcar no sangue ficam acima do normal, mas ainda abaixo do valor para ser classificada como diabetes tipo 2.

Toda gestante deve fazer o exame de diabetes, regularmente, durante o pré-natal. Mulheres com a doença têm maior risco de complicações durante a gravidez e o parto.

Esse tipo de diabetes afeta entre 2 e 4% de todas as gestantes e implica risco aumentado do desenvolvimento posterior de diabetes para a mãe e o bebê.

Sintomas

Os principais sintomas do diabete são:

Fome e sede excessiva e vontade de urinar várias vezes ao dia.

Diabetes tipo 1:

• Poliúria (aumento do volume urinário);
• Polidipsia (aumento da sede);
• Perda de peso;
• Polifagia (fome excessiva);
• Visão turva;
• Fadiga;
• Mudanças de humor;
• Náusea e vômito.

Diabetes tipo 2:

• Polifagia (fome excessiva),
• Polidipsia (aumento da sede),
• Poliúria (aumento do volume urinário),
• Visão turva.
• Doenças circulatórias;
• Cistite Infecções frequentes na bexiga,
• Pielonefrite infecções nos rins,
• Infecções de pele;
• Feridas que demoram para cicatrizar.

Fatores de risco

Diversos fatores podem ser considerados de risco para o desenvolvimento da doença, dentre os quais podemos citar como mais prevalentes.

• Obesidade;
• Hereditariedade;
• Sedentarismo e a alimentação inadequada.

Outros fatores de risco que pode contribuir para o desenvolvimento do diabetes:

➦Etnia;

➦Idade acima de 45 anos - Apesar de ser uma doença cada vez mais prevalente em jovens, o diabetes tipo 2 é mais comum em indivíduos acima de 45 anos. Provavelmente, a queda na massa muscular e o aumento da gordura corporal que ocorrem com o envelhecimento desempenham papel importante nestes pacientes;

➦Uso de Cigarro, indivíduos que fumam apresentam 40% mais chances de desenvolver diabetes tipo 2 do que não fumantes;

➦Glicemia de jejum alterada;

➦Dieta hipercalórica;

➦Hipertensão;

➦Síndrome dos ovários policísticos (SOP), mulheres portadoras de SOP apresentam frequentemente resistência à insulina e, consequentemente, riscos de desenvolver diabetes tipo 2;

➦Diabetes gestacional;

➦Uso de corticoides – O uso prolongado de corticoides pode desencadear a diabetes;

➦Diagnóstico de pré-diabetes;

➦Colesterol alto ou alterações na taxa de triglicérides no sangue;

➦Sobrepeso, principalmente se a gordura estiver concentrada em volta da cintura;

➦Doenças renais crônicas;

➦Mulher que deu à luz criança com mais de 4kg;

➦Distúrbios psiquiátricos - esquizofrenia, depressão, transtorno bipolar;

➦Apneia do sono.

Tratamento

Tratamento para o diabetes do tipo 1

Os pacientes que apresentam diabetes do Tipo 1 precisam de injeções diárias de insulina para manterem a glicose no sangue em valores considerados normais.

Recomendam que a insulina deva ser aplicada diretamente na camada de células de gordura, logo abaixo da pele.

Os melhores locais para a aplicação de insulina são barriga, coxa, braço, região da cintura e glúteo.

Além da insulina, alguns medicamentos podem ser inclusos no tratamento.

Tratamento para o diabetes do tipo 2

Já para os pacientes que apresentam diabetes Tipo 2, o tratamento consiste em identificar o grau de necessidade de cada pessoa e indicar, conforme cada caso, os seguintes medicamentos/técnicas:

Inibidores da alfaglicosidase: impedem a digestão e absorção de carboidratos no intestino;

Sulfonilureias: estimulam a produção pancreática de insulina pelas células;

Glinidas: agem também estimulando a produção de insulina pelo pâncreas.

O Diabetes Tipo 2 normalmente vem acompanhado de outros problemas de saúde. Por isso, é essencial manter acompanhamento médico para tratar, também, dessas outras doenças, que podem aparecer junto com o diabetes.

Complicações

O diabetes, quando não tratado corretamente, pode evoluir para formas mais graves e apresentar diversas complicações tais como:

👉Lesões circulatórias - Pé Diabético;

👉Lesões na Pele;

👉Alteração de humor, ansiedade e depressão;

👉Doença cardíaca;

👉Lesões renais;

👉Lesões oculares;

👉Lesões neurológicas;

👉Doença do foro dentário;

👉Disfunção sexual.

Prevenção

A melhor forma de prevenir o diabetes e diversas outras doenças é a prática de hábitos saudáveis.

➠Comer diariamente verduras, legumes e, pelo menos, três porções de frutas;

➠Reduzir o consumo de sal, açúcar e gorduras;

➠Parar de fumar;

➠Praticar exercícios físicos regularmente, (pelo menos 30 minutos todos os dias);

➠Manter o peso controlado.