Síndromes Hipertensivas da Gravidez

Hipertensão arterial

Pressão arterial igual ou maior que 140/90mmHg baseada na média de pelo menos duas medidas. Considera-se pressão sistólica o primeiro ruído (aparecimento do som) e a pressão diastólica o quinto ruído de Korotkoff (desaparecimento do som).

A pressão arterial deve ser mensurada com a gestante sentada, com o braço no mesmo nível do coração e com um manguito de tamanho apropriado. Se for consistemente mais elevada em um braço, o braço com os maiores valores deve ser usado para todas as medidas.

Para a medida da pressão arterial, deve-se dar preferência aos aparelhos de coluna de mercúrio ou aneroides calibrados. Os aparelhos automáticos (digitais) só devem ser utilizados se forem corretamente validados para uso em pré-eclâmpsia.

Proteinúria

A proteinúria é definida como a excreção de 0,3g de proteínas ou mais em urina de 24 horas, ou 1+ ou mais na fita em duas ocasiões, em uma determinação de amostra única sem evidência de infecção. Devido à discrepância entre a proteinúria de amostra única e a proteinúria de 24 horas na pré-eclâmpsia, o diagnóstico deve ser baseado em exame de urina de 24 horas. Outra alternativa é a relação proteína/creatinina urinária em coleta única de urina. Nessa técnica, o resultado da divisão do valor da proteinúria pela creatinina urinária (em mg/dL) ≥ 0,3 tem uma boa correlação com a proteinúria na urina de 24 horas ≥ 0,3g.

Plaquetopenia

Menos de 100.000/mm3, com maior gravidade quando menor que 50.000/mm3.

Elevação de enzimas hepáticas

→Aspartato aminotransferase (AST) ou Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO) e Alanina aminpotransferase (ALT) ou Transaminase Glutâmico Pirúvica(TGP) >60U/L, e Desidrogenase láctica (DHL) >600U/L.

Anemia microangiopática

→Bilirrubina acima de 1,2mg/dL, e presença significativa de esquizócitos em sangue periférico (>5% no campo microscópico).

Anemia microangiopática

Bilirrubina acima de 1,2mg/dL, e presença significativa de esquizócitos em sangue periférico (>5% no campo microscópico).

Classificação das síndromes hipertensivas da gravidez

Hipertensão crônica

Observada antes da gravidez, ou antes de 20 semanas de gestação, ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e não se resolve até 12 semanas após o parto.

Pré-eclâmpsia/eclâmpsia

Hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação (ou antes, em casos de doença trofoblástica gestacional ou hidrópsia fetal) acompanhada de proteinúria, com desaparecimento até 12 semanas pós-parto. Na ausência de proteinúria, a suspeita se fortalece quando o aumento da pressão aparece acompanhado por cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas.

Um aumento de 30mmHg na pressão sistólica ou 15mmHg na diastólica quando os valores absolutos estejam abaixo de 140/90mmHg não deve ser usado como critério diagnóstico. 

Na presença de um aumento de 30mmHg na sistólica ou 15mmHg na diastólica, deve-se fazer medidas de pressão e consultas mais frequentes, com observação mais amiúde, especialmente se houver proteinúria e hiperuricemia (ácido úrico maior ou igual a 6mg/dL).

A pré-eclâmpsia é classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento.

Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes critérios:

• Pressão arterial diastólica igual/maior que 110mmHg;
• Proteinúria igual/maior que 2,0g em 24 horas ou 2+ em fita urinária;
• Oligúria (menor que 500ml/dia, ou 25ml/hora);
• Níveis séricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL;
• Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais);
• Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito;
• Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia;
• Plaquetopenia (<100.000/mm3);
• Aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL) e de bilirrubinas;
• Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico.

Outros sinais que podem sugerir o diagnóstico são:

• Acidente vascular cerebral;
• Sinais de insuficiência cardíaca, ou cianose;
• Presença de RCIU (restrição de crescimento intrauterino) e/ou oligohidrâmnio.

A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato.

Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica

É o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal. Nessas gestantes, essa condição agrava-se e a proteinúria surge ou piora 29 após a 20ª semana de gravidez. Pode surgir trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e ocorrer aumento nas enzimas hepáticas. 

Hipertensão gestacional (sem proteinúria)

Como a proteinúria pode aparecer tardiamente, o diagnóstico será retrospectivo, sendo necessário afastar pré-eclâmpsia.

Deve-se seguir as condutas clínicas e obstétricas recomendadas para pré-eclâmpsia.

⟹Hipertensão transitória da gravidez: a pressão retorna ao normal até 12 semanas após o parto (diagnóstico retrospectivo).

⟹Hipertensão crônica: a elevação da pressão arterial persiste além de 12 semanas após o parto. 

O edema ocorre com muita frequência em gestantes e por isso não deve ser usado como discriminador neste esquema de classificação.

Gestantes de alto risco que apresentam pressão arterial normal:

• História de aumento da pressão antes da concepção ou em gestação prévia, especialmente antes de 34 semanas;
• Diabetes, doença do colágeno ou doença renal vascular ou parenquimatosa;
• Mulheres com gestação múltipla.

Realizar precocemente na gravidez para comparação posterior: hematócrito, hemoglobina, contagem de plaquetas, creatinina, ácido úrico. A presença de proteinúria 1+ ou mais em amostra única de urina deve ser seguida de uma determinação da proteinúria de 24 horas e cálculo do clearance de creatinina. Nestas gestantes também deve ser realizada uma datação acurada da idade gestacional, de preferência com ultrassonografia precoce. Deve-se realizar ainda um exame de ultrassonografia adicional com 25 – 28 semanas para avaliação do crescimento fetal.

Gestantes que apresentam hipertensão antes de 20 semanas de gestação:

A maioria destas gestantes têm ou irá desenvolver hipertensão essencial. Mulheres jovens com hipertensão preexistente ou gestacional precoce devem ser submetidas à avaliação de hipertensão secundária (doença renal, hipertensão renovascular, aldosteronismo primário, síndrome de Cushing e feocromocitoma). Deve-se realizar os mesmos exames acima descritos.

Gestantes que apresentam hipertensão após a segunda metade da gravidez ou que apresentam agravamento de hipertensão prévia.

O quadro 1 sumariza os exames laboratoriais e a justificativa para realizá-los de duas em duas semanas ou mais frequentemente se as circunstâncias clínicas levam à hospitalização da gestante. Servem para distinguir a pré-eclâmpsia da hipertensão crônica, assim como para avaliar o progresso e a gravidade da doença. Em mulheres com pré-eclâmpsia, uma ou mais anormalidades podem estar presentes mesmo quando a elevação da pressão arterial for mínima.

Quadro 1. Avaliação laboratorial e sua justificativa para gestantes que desenvolvem hipertensão após a segunda metade da gravidez ou que apresentam agravamento de hipertensão prévia.
Exame	Justificativa
Hemoglobina e hematócrito	A hemoconcentração apoia o diagnóstico de pré-eclâmpsia e é um indicador de gravidade. Os valores podem estar diminuídos, entretanto, se a doença se acompanha de hemólise.
Contagem de plaquetas	A trombocitopenia sugere pré-eclâmpsia.
Quantificação da excreção de proteína na urina	Hipertensão na gravidez com proteinúria deve ser considerada pré-eclâmpsia (pura ou sobreposta) até prova em contrário.
Nível sérico de creatinina Níveis anormais ou em elevação da creatinina, especialmente com oligúria, sugerem pré-eclâmpsia grave.	Nível sérico de ácido úrico Níveis séricos aumentados de ácido úrico sugerem o diagnóstico de pré-eclâmpsia e correlacionam-se com restrição de crescimento intrauterino.
Níveis séricos de transaminases	Níveis séricos de transaminases em elevação sugerem préeclâmpsia grave com envolvimento hepático.
N í v e l s é r i c o d e a l b u m i n a , desidrogenase lática, esfregaço sanguíneo e perfil de coagulação (TAP, KPTT ou coagulograma).	Em gestantes com doença grave, estes exames indicam a extensão da lesão endotelial (hipoalbuminemia), a presença de hemólise e possível coagulopatia, incluindo trombocitopenia.

Conduta nas síndromes hipertensivas da gravidez

Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia

A presença de aumento rápido de peso, edema facial ou outros sintomas sugestivos da doença requerem uma monitoração mais rigorosa da pressão arterial e a detecção de proteinúria. Se a pressão começar a aumentar, a gestante deve ser reavaliada dentro de 1 a 3 dias. Assim que se tiver o diagnóstico (ver classificação), aconduta dependerá da gravidade e da idade gestacional.

Pré-eclâmpsia leve

As gestantes com pré-eclâmpsia leve, de preferência, devem ser hospitalizadas para avaliação diagnóstica inicial e mantidas com dieta normossódica e repouso relativo.

Na avaliação das condições maternas deve constar:

→PA de 4/4h durante o dia;

→Pesagem diária;

→Pesquisa de sintomas de iminência de eclâmpsia:

→Cefaleia frontal ou occipital persistente;

→Distúrbios visuais (escotomas, diplopia, amaurose);

→Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, acompanhada ou não de →náuseas e vômitos;

→Hiper-reflexia;

→Proteinúria na fita ou proteinúria de 24 horas;

→Hematócrito e plaquetas;

→Provas de função renal e hepática.

 ⟹Não há necessidade de tratamento medicamentoso.

Avaliação das condições fetais:

➡Contagem de movimentos fetais diariamente;

➡Avaliação do crescimento fetal e do líquido amniótico. Se os resultados estiverem normais, repetir o teste a cada três semanas;

Cardiotocografia basal (CTB), se disponível. Se a CTB for reativa, repetir semanalmente;

➡A reavaliação materna e fetal deve ser imediata se ocorrerem mudanças abruptas nas condições maternas, redirecionando a conduta.

Nas gestações pré-termo, o controle ambulatorial pode ser iniciado após a hospitalização se confirmadas condições materno-fetais estáveis, com as seguintes recomendações:

➦Consultas semanais;

➦Repouso relativo (evitar grandes esforços);

➦Pesar diariamente pela manhã;

➦Proteinúria na fita semanalmente pela manhã;

➦Medir a pressão arterial pelo menos uma vez ao dia.

A presença dos seguintes sinais e sintomas demanda retorno imediato ao hospital:

↳PA ≥ 150/100mmHg;

↳Proteinúria na fita ++ ou mais;

↳Aumento exagerado de peso;

↳Cefaleia grave e persistente.

↳Dor abdominal persistente, principalmente na região epigástrica e hipocôndrio direito;

↳Sangramento vaginal;

↳Presença de contrações uterinas regulares;

↳Presença de distúrbios visuais como diplopia, fotofobia, escotomas etc.;

↳Náusea ou vômitos persistentes;

↳Diminuição dos movimentos fetais.

Indicações para o parto

A antecipação do parto é o único tratamento definitivo para a pré-eclâmpsia e as indicações estão no quadro abaixo:

Quadro 2. Indicações para o parto na pré eclâmpsia
Maternas	Fetais
Aumento persistente da pressão arterial até níveis de gravidade.	Restrição grave do crescimento fetal.
Cefaleia grave e distúrbios visuais persistentes.	Suspeita ou comprometimento da vitalidade fetal.
Dor epigástrica grave persistente, náuseas ou vômitos.	Oligohidrâmnio (Índice de líquido amniótico <p10 para a idade gestacional).
Contagem de plaquetas <100.000/mm3.	Idade gestacional confirmada de 40 semanas.
Deterioração progressiva da função hepática.
Deterioração progressiva da função renal.
Suspeita de descolamento de placenta.
Trabalho de parto ou sangramento .

Pré-eclâmpsia grave

As gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave deverão ser internadas, solicitados os exames de rotina e avaliadas as condições maternas e fetais (vide quadro3). Avaliar necessidade de transferência para unidade de referência, após a estabilização materna inicial.

Se a idade gestacional for maior ou igual a 34 semanas de gestação, devem ser preparadas para interrupção da gestação.

A conduta conservadora pode ser adotada em mulheres com pré-eclâmpsia grave com idade gestacional entre 24 e 33:6 semanas, através de monitoração maternofetal rigorosa, uso de sulfato de magnésio e agentes anti-hipertensivos. As gestantes nessas condições devem ser admitidas e observadas por 24 horas para determinar a elegibilidade para a conduta e nesse período serão manejadas como se segue:

➠Administração de sulfato de magnésio;

➠Uso de corticoide (betametasona 12mg, a cada 24 horas, 2 aplicações IM);

➠Administração de anti-hipertensivos de ação rápida (Hidralazina ou Nifedipina);

➠Infusão de solução de Ringer lactato a 100-125ml/h;

➠Exames laboratoriais: hemograma completo com plaquetas, creatinina sérica,

ácido úrico, AST/TGO, ALT/TGP, desidrogenase lática, proteinúria de 24 horas;

➠Dieta suspensa (permitir pequenas ingestões de líquidos claros e medicação oral).

Após o período inicial de observação, confirmando-se a elegibilidade maternofetal para a conduta expectante, adota-se o seguinte:

➡Interrupção do sulfato de magnésio;

➡Determinação da PA a cada 4-6 horas;

➡Contagem de plaquetas diariamente;

➡TGO/ AST, ALT/TGP, creatinina e bilirrubina de 2 em 2 dias;

➡Repetir a proteinúria de 24 horas semanalmente;

➡Uso de medicação anti-hipertensiva para manter a pressão entre 140/90 e 150/100mmHg (Alfametildopa até 2g, associada a Nifedipina, ou Betabloqueador, ou Hidralazina);

➡Se as condições maternas estão estáveis, realizar CTB diariamente e PBF duas vezes por semana;

Avaliação do crescimento fetal por ultrassonografia a cada duas semanas;

➡Dopplerfluxometria fetal semanalmente.

Nas gestantes em manejo conservador, o parto deve ser realizado pela via apropriada de acordo com os critérios delineados nos quadros 3 e 4.

Quadro 3. Critérios para antecipação terapêutica do parto segundo as condições maternas na pré-eclâmpsia grave longe do termo.

Conduta	Achados Clínicos
Antecipação do parto	Um ou mais dos seguintes: • Pressão arterial persistentemente ≥160/110mmHg apesar de doses máximas de duas medicações anti-hipertensivas; • Evolução para eclâmpsia; • Plaquetas <100.000/mm3 ; • TGO ou TGP >2x acima do limite de normalidade com dor epigástrica ou em hipocôndrio direito; • Edema pulmonar; • Elevação progressiva da creatinina sérica; • Oligúria (diurese <25ml/hr); • Proteinúria maciça >5g/ 24 horas; • Descolamento de placenta; • Cefaleia ou distúrbios visuais persistentes.
Expectante	Nenhum dos achados acima.

Quadro 4. Critérios para antecipação do parto segundo as condições fetais na pré-eclâmpsia grave longe do termo.

Conduta	Achados Clínicos
Antecipação do parto	Um ou mais dos seguintes: • Comprometimento dos testes de avaliação da vitalidade fetal; • Oligohidrâmnio; • Restrição do crescimento fetal.
Expectante	Nenhum dos achados acima.

Eclâmpsia

A ocorrência de convulsões em mulheres com pré-eclâmpsia caracteriza o quadro de eclâmpsia. 

A conduta clínica visa ao tratamento das convulsões, da hipertensão e dos distúrbios metabólicos, além de cuidados e controles gerais.

Cuidados Gerais

Manter o ambiente tranquilo, o mais silencioso possível;

Decúbito elevado a 30º e face lateralizada;

Cateter nasal com oxigênio (5l/min);

Punção de veia central ou periférica calibrosa;

Cateter vesical contínuo.

A conduta obstétrica visa à estabilização do quadro materno, à avaliação das condições de bem-estar fetal e a antecipação do parto, em qualquer idade gestacional.

Após a estabilização do quadro, iniciar os preparativos para interrupção da gestação.

Terapia anticonvulsivante

A terapia anticonvulsivante é indicada para prevenir convulsões recorrentes em mulheres com eclâmpsia, assim como o aparecimento de convulsões naquelas com pré-eclâmpsia. O sulfato de magnésio é a droga de eleição para tal. Deve ser utilizado nas seguintes situações:

•Gestantes com eclampsia;

•Gestantes com pré-eclâmpsia grave admitidas para conduta expectante nas primeiras 24 horas;

•Gestantes com pré-eclâmpsia grave nas quais se considera a interrupção da gestação.

•Gestantes com pré-eclâmpsia nas quais se indica a interrupção da gestação e existe dúvida se a terapia anticonvulsivante deve ser utilizada (a critério do médico assistente).

O sulfato de magnésio pode ser utilizado durante o trabalho de parto, parto e puerpério, devendo ser mantido por 24 horas após o parto se iniciado antes do mesmo.

Quando iniciado no puerpério, deve ser mantido por 24 horas após a primeira dose.

Dose do sulfato de magnésio

Dose de ataque – 4,0g (8,0ml de sulfato de magnésio a 50% com 12,0ml de água bidestilada) em infusão endovenosa lenta (aproximadamente 15 minutos) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular em cada nádega.

Dose de manutenção – 1,0g/hora (10ml de sulfato de magnésio a 50% com 490ml de solução glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infusão) ou 2,0g/hora (20ml de sulfato de magnésio a 50% com 480ml de solução glicosada a 5% a 100ml/ hora em bomba de infusão) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular de 4 em 4 horas.

Cuidados com o uso do sulfato de magnésio

👉A administração da dose de manutenção deverá ser suspensa caso a frequência respiratória tenha menos de 16 incursões por minuto, os reflexos patelares estejam completamente abolidos ou a diurese seja inferior a 100ml durante as 4 horas precedentes.

👉Deve-se utilizar agulha longa e técnica em zigue-zague para a administração intramuscular.

👉O gluconato de cálcio a 10% atua como antídoto. É indispensável manter sempre à mão uma ampola de 10ml, para aplicação imediata no caso de eventual parada respiratória, apesar desta raramente ocorrer quando são devidamente observadas as normas de aplicação e vigilância do sulfato de magnésio.

👉Na recorrência de convulsões, utiliza-se mais 2g IV e aumenta-se a velocidade de infusão do sulfato de magnésio. Na persistência delas, com crises subentrantes, pode-se optar pela fenil-hidantoína, segundo o esquema:

Dose de ataque: 250mg + SG 5% 250ml IV em gotejamento até completar a dose total de 750mg.

Dose de manutenção: 100mg 8/8h IV e, a seguir, 100mg 8/8 h VO, até a alta.

Tratamento da hipertensão aguda

A terapia anti-hipertensiva deve ser adotada para níveis de pressão diastólica persistentemente acima de 105 ou 110mmHg. Em gestantes adolescentes cujos níveis anteriores estavam abaixo de 75mmHg deve-se considerar o tratamento para níveis acima de 100mmHg. Ver quadro 5 abaixo.

Quadro 5. Tratamento da Hipertensão Aguda Grave na Pré-eclâmpsia.

PA =160mmHg sistólica e/ou =105mmHg diastólica se persistente

Nifedipina: Comece com 10mg oral e repita em 30 minutos se necessário. OU Hidralazina: Comece com 5mg (IV) ou 10mg (IM). Se a pressão não controlar (queda de 20% nos níveis iniciais ou PAD entre 90 e 100mmHh), repita a intervalos de 20 minutos (5 a 10mg dependendo da resposta). Assim que a pressão estiver controlada, repita se necessário (geralmente em 3 horas).

Se não houver controle após 20mg IV ou 30mg IM, considerar outra droga. O Nitroprussiato de Sódio às vezes é necessário para a hipertensão que não responde às drogas acima e se houver sinais de encefalopatia hipertensiva. Comece a uma taxa de 0,25 microgramas/kg/min até uma dose máxima de 5 microgramas/kg/min. O envenenamento cianídrico fetal pode ocorrer se usado por mais de 4 horas. O seu uso está restrito às unidades de terapia intensiva.

Precauções: Hipotensão rápida e grave pode resultar da administração de qualquer uma das drogas acima, especialmente a nifedipina de ação rápida. O objetivo do controle da pressão em situações de emergência é o controle gradual da hipertensão até os níveis normais (130/80mmHg a 150/100mmHg). Na presença de hipotensão grave manejar com a infusão rápida de cristaloides.

Via de parto

O parto vaginal é preferível à cesariana para mulheres com pré-eclâmpsia/ eclâmpsia, desse modo evitando o estresse adicional de uma cirurgia em uma situação de alterações fisiológicas múltiplas. Medidas paliativas por várias horas não aumentam o risco materno se realizadas de forma apropriada. 

A indução do parto deve ser realizada de forma intensiva assim que a decisão para a interrupção for tomada. Em gestações longe do termo nas quais o parto é indicado e com condições maternas estáveis o suficiente para permitir que a gravidez possa ser prolongada por 48 horas, os corticoides devem ser administrados para acelerar a maturidade pulmonar fetal. 

A abordagem intensiva para a indução inclui um ponto final claro para o parto, de cerca de 24 horas após o início do processo. Em gestações ≥34 semanas com colo imaturo, recomenda-se realizar amadurecimento cervical sob monitoração intensiva. Se o parto vaginal não puder ser efetuado dentro de um período razoável de tempo, deve-se realizar a cesariana.

A anestesia neuraxial (epidural, espinhal ou combinadas) deve ser a técnica de eleição para o parto (vaginal ou cesárea), devendo-se evitar bloqueio motor no caso do parto vaginal. Na cesariana deve-se evitar a hipotensão por meio de técnica adequada e uso cuidadoso de expansão de volume. 

Deve-se discutir com o anestesiologista a melhor técnica de acordo com o estado da gestante. Nos casos de Síndrome Hellp, adotar anestesia geral.

Seguimento pós-parto

Mulheres que desenvolvem hipertensão na gravidez devem ser cuidadosamente avaliadas nos meses imediatamente após o parto e aconselhadas a respeito de futuras gestações e risco cardiovascular. 

Qualquer anormalidade laboratorial ou achado físico que não retorne ao normal antes da alta deve ser reavaliado na consulta de puerpério. A expectativa é que a hipertensão e outros sinais e sintomas ou disfunção orgânica associados à pré-eclâmpsia terão remissão seis semanas após o parto. 

Se as anormalidades persistirem, as gestantes deverão ser reexaminadas após seis semanas e, se a patologia mantiver, provavelmente tornou-se crônica.

Fonte

© 1991 Ministério da Saúde.

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Série A. Normas e Manuais Técnicos

Tiragem: 5ª edição – 2010 – 75.000 exemplares