Síndromes Hipertensivas da Gravidez

Hipertensão arterial

Pressão arterial igual ou maior que 140/90mmHg baseada na média de pelo menos duas medidas. Considera-se pressão sistólica o primeiro ruído (aparecimento do som) e a pressão diastólica o quinto ruído de Korotkoff (desaparecimento do som).

A pressão arterial deve ser mensurada com a gestante sentada, com o braço no mesmo nível do coração e com um manguito de tamanho apropriado. Se for consistemente mais elevada em um braço, o braço com os maiores valores deve ser usado para todas as medidas.

Para a medida da pressão arterial, deve-se dar preferência aos aparelhos de coluna de mercúrio ou aneroides calibrados. Os aparelhos automáticos (digitais) só devem ser utilizados se forem corretamente validados para uso em pré-eclâmpsia.

Proteinúria

A proteinúria é definida como a excreção de 0,3g de proteínas ou mais em urina de 24 horas, ou 1+ ou mais na fita em duas ocasiões, em uma determinação de amostra única sem evidência de infecção. Devido à discrepância entre a proteinúria de amostra única e a proteinúria de 24 horas na pré-eclâmpsia, o diagnóstico deve ser baseado em exame de urina de 24 horas. Outra alternativa é a relação proteína/creatinina urinária em coleta única de urina. Nessa técnica, o resultado da divisão do valor da proteinúria pela creatinina urinária (em mg/dL) ≥ 0,3 tem uma boa correlação com a proteinúria na urina de 24 horas ≥ 0,3g.

Plaquetopenia

Menos de 100.000/mm3, com maior gravidade quando menor que 50.000/mm3.

Elevação de enzimas hepáticas

→Aspartato aminotransferase (AST) ou Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO) e Alanina aminpotransferase (ALT) ou Transaminase Glutâmico Pirúvica(TGP) >60U/L, e Desidrogenase láctica (DHL) >600U/L.

Anemia microangiopática

→Bilirrubina acima de 1,2mg/dL, e presença significativa de esquizócitos em sangue periférico (>5% no campo microscópico).

Anemia microangiopática

Bilirrubina acima de 1,2mg/dL, e presença significativa de esquizócitos em sangue periférico (>5% no campo microscópico).

Classificação das síndromes hipertensivas da gravidez

Hipertensão crônica

Observada antes da gravidez, ou antes de 20 semanas de gestação, ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e não se resolve até 12 semanas após o parto.

Pré-eclâmpsia/eclâmpsia

Hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação (ou antes, em casos de doença trofoblástica gestacional ou hidrópsia fetal) acompanhada de proteinúria, com desaparecimento até 12 semanas pós-parto. Na ausência de proteinúria, a suspeita se fortalece quando o aumento da pressão aparece acompanhado por cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas.

Um aumento de 30mmHg na pressão sistólica ou 15mmHg na diastólica quando os valores absolutos estejam abaixo de 140/90mmHg não deve ser usado como critério diagnóstico. 

Na presença de um aumento de 30mmHg na sistólica ou 15mmHg na diastólica, deve-se fazer medidas de pressão e consultas mais frequentes, com observação mais amiúde, especialmente se houver proteinúria e hiperuricemia (ácido úrico maior ou igual a 6mg/dL).

A pré-eclâmpsia é classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento.

Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes critérios:

• Pressão arterial diastólica igual/maior que 110mmHg;
• Proteinúria igual/maior que 2,0g em 24 horas ou 2+ em fita urinária;
• Oligúria (menor que 500ml/dia, ou 25ml/hora);
• Níveis séricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL;
• Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais);
• Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito;
• Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia;
• Plaquetopenia (<100.000/mm3);
• Aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL) e de bilirrubinas;
• Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico.

Outros sinais que podem sugerir o diagnóstico são:

• Acidente vascular cerebral;
• Sinais de insuficiência cardíaca, ou cianose;
• Presença de RCIU (restrição de crescimento intrauterino) e/ou oligohidrâmnio.

A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato.

Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica

É o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal. Nessas gestantes, essa condição agrava-se e a proteinúria surge ou piora 29 após a 20ª semana de gravidez. Pode surgir trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e ocorrer aumento nas enzimas hepáticas. 

Hipertensão gestacional (sem proteinúria)

Como a proteinúria pode aparecer tardiamente, o diagnóstico será retrospectivo, sendo necessário afastar pré-eclâmpsia.

Deve-se seguir as condutas clínicas e obstétricas recomendadas para pré-eclâmpsia.

⟹Hipertensão transitória da gravidez: a pressão retorna ao normal até 12 semanas após o parto (diagnóstico retrospectivo).

⟹Hipertensão crônica: a elevação da pressão arterial persiste além de 12 semanas após o parto. 

O edema ocorre com muita frequência em gestantes e por isso não deve ser usado como discriminador neste esquema de classificação.

Gestantes de alto risco que apresentam pressão arterial normal:

• História de aumento da pressão antes da concepção ou em gestação prévia, especialmente antes de 34 semanas;
• Diabetes, doença do colágeno ou doença renal vascular ou parenquimatosa;
• Mulheres com gestação múltipla.

Realizar precocemente na gravidez para comparação posterior: hematócrito, hemoglobina, contagem de plaquetas, creatinina, ácido úrico. A presença de proteinúria 1+ ou mais em amostra única de urina deve ser seguida de uma determinação da proteinúria de 24 horas e cálculo do clearance de creatinina. Nestas gestantes também deve ser realizada uma datação acurada da idade gestacional, de preferência com ultrassonografia precoce. Deve-se realizar ainda um exame de ultrassonografia adicional com 25 – 28 semanas para avaliação do crescimento fetal.

Gestantes que apresentam hipertensão antes de 20 semanas de gestação:

A maioria destas gestantes têm ou irá desenvolver hipertensão essencial. Mulheres jovens com hipertensão preexistente ou gestacional precoce devem ser submetidas à avaliação de hipertensão secundária (doença renal, hipertensão renovascular, aldosteronismo primário, síndrome de Cushing e feocromocitoma). Deve-se realizar os mesmos exames acima descritos.

Gestantes que apresentam hipertensão após a segunda metade da gravidez ou que apresentam agravamento de hipertensão prévia.

O quadro 1 sumariza os exames laboratoriais e a justificativa para realizá-los de duas em duas semanas ou mais frequentemente se as circunstâncias clínicas levam à hospitalização da gestante. Servem para distinguir a pré-eclâmpsia da hipertensão crônica, assim como para avaliar o progresso e a gravidade da doença. Em mulheres com pré-eclâmpsia, uma ou mais anormalidades podem estar presentes mesmo quando a elevação da pressão arterial for mínima.

Quadro 1. Avaliação laboratorial e sua justificativa para gestantes que desenvolvem hipertensão após a segunda metade da gravidez ou que apresentam agravamento de hipertensão prévia.
Exame	Justificativa
Hemoglobina e hematócrito	A hemoconcentração apoia o diagnóstico de pré-eclâmpsia e é um indicador de gravidade. Os valores podem estar diminuídos, entretanto, se a doença se acompanha de hemólise.
Contagem de plaquetas	A trombocitopenia sugere pré-eclâmpsia.
Quantificação da excreção de proteína na urina	Hipertensão na gravidez com proteinúria deve ser considerada pré-eclâmpsia (pura ou sobreposta) até prova em contrário.
Nível sérico de creatinina Níveis anormais ou em elevação da creatinina, especialmente com oligúria, sugerem pré-eclâmpsia grave.	Nível sérico de ácido úrico Níveis séricos aumentados de ácido úrico sugerem o diagnóstico de pré-eclâmpsia e correlacionam-se com restrição de crescimento intrauterino.
Níveis séricos de transaminases	Níveis séricos de transaminases em elevação sugerem préeclâmpsia grave com envolvimento hepático.
N í v e l s é r i c o d e a l b u m i n a , desidrogenase lática, esfregaço sanguíneo e perfil de coagulação (TAP, KPTT ou coagulograma).	Em gestantes com doença grave, estes exames indicam a extensão da lesão endotelial (hipoalbuminemia), a presença de hemólise e possível coagulopatia, incluindo trombocitopenia.

Conduta nas síndromes hipertensivas da gravidez

Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia

A presença de aumento rápido de peso, edema facial ou outros sintomas sugestivos da doença requerem uma monitoração mais rigorosa da pressão arterial e a detecção de proteinúria. Se a pressão começar a aumentar, a gestante deve ser reavaliada dentro de 1 a 3 dias. Assim que se tiver o diagnóstico (ver classificação), aconduta dependerá da gravidade e da idade gestacional.

Pré-eclâmpsia leve

As gestantes com pré-eclâmpsia leve, de preferência, devem ser hospitalizadas para avaliação diagnóstica inicial e mantidas com dieta normossódica e repouso relativo.

Na avaliação das condições maternas deve constar:

→PA de 4/4h durante o dia;

→Pesagem diária;

→Pesquisa de sintomas de iminência de eclâmpsia:

→Cefaleia frontal ou occipital persistente;

→Distúrbios visuais (escotomas, diplopia, amaurose);

→Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito, acompanhada ou não de →náuseas e vômitos;

→Hiper-reflexia;

→Proteinúria na fita ou proteinúria de 24 horas;

→Hematócrito e plaquetas;

→Provas de função renal e hepática.

 ⟹Não há necessidade de tratamento medicamentoso.

Avaliação das condições fetais:

➡Contagem de movimentos fetais diariamente;

➡Avaliação do crescimento fetal e do líquido amniótico. Se os resultados estiverem normais, repetir o teste a cada três semanas;

Cardiotocografia basal (CTB), se disponível. Se a CTB for reativa, repetir semanalmente;

➡A reavaliação materna e fetal deve ser imediata se ocorrerem mudanças abruptas nas condições maternas, redirecionando a conduta.

Nas gestações pré-termo, o controle ambulatorial pode ser iniciado após a hospitalização se confirmadas condições materno-fetais estáveis, com as seguintes recomendações:

➦Consultas semanais;

➦Repouso relativo (evitar grandes esforços);

➦Pesar diariamente pela manhã;

➦Proteinúria na fita semanalmente pela manhã;

➦Medir a pressão arterial pelo menos uma vez ao dia.

A presença dos seguintes sinais e sintomas demanda retorno imediato ao hospital:

↳PA ≥ 150/100mmHg;

↳Proteinúria na fita ++ ou mais;

↳Aumento exagerado de peso;

↳Cefaleia grave e persistente.

↳Dor abdominal persistente, principalmente na região epigástrica e hipocôndrio direito;

↳Sangramento vaginal;

↳Presença de contrações uterinas regulares;

↳Presença de distúrbios visuais como diplopia, fotofobia, escotomas etc.;

↳Náusea ou vômitos persistentes;

↳Diminuição dos movimentos fetais.

Indicações para o parto

A antecipação do parto é o único tratamento definitivo para a pré-eclâmpsia e as indicações estão no quadro abaixo:

Quadro 2. Indicações para o parto na pré eclâmpsia
Maternas	Fetais
Aumento persistente da pressão arterial até níveis de gravidade.	Restrição grave do crescimento fetal.
Cefaleia grave e distúrbios visuais persistentes.	Suspeita ou comprometimento da vitalidade fetal.
Dor epigástrica grave persistente, náuseas ou vômitos.	Oligohidrâmnio (Índice de líquido amniótico <p10 para a idade gestacional).
Contagem de plaquetas <100.000/mm3.	Idade gestacional confirmada de 40 semanas.
Deterioração progressiva da função hepática.
Deterioração progressiva da função renal.
Suspeita de descolamento de placenta.
Trabalho de parto ou sangramento .

Pré-eclâmpsia grave

As gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave deverão ser internadas, solicitados os exames de rotina e avaliadas as condições maternas e fetais (vide quadro3). Avaliar necessidade de transferência para unidade de referência, após a estabilização materna inicial.

Se a idade gestacional for maior ou igual a 34 semanas de gestação, devem ser preparadas para interrupção da gestação.

A conduta conservadora pode ser adotada em mulheres com pré-eclâmpsia grave com idade gestacional entre 24 e 33:6 semanas, através de monitoração maternofetal rigorosa, uso de sulfato de magnésio e agentes anti-hipertensivos. As gestantes nessas condições devem ser admitidas e observadas por 24 horas para determinar a elegibilidade para a conduta e nesse período serão manejadas como se segue:

➠Administração de sulfato de magnésio;

➠Uso de corticoide (betametasona 12mg, a cada 24 horas, 2 aplicações IM);

➠Administração de anti-hipertensivos de ação rápida (Hidralazina ou Nifedipina);

➠Infusão de solução de Ringer lactato a 100-125ml/h;

➠Exames laboratoriais: hemograma completo com plaquetas, creatinina sérica,

ácido úrico, AST/TGO, ALT/TGP, desidrogenase lática, proteinúria de 24 horas;

➠Dieta suspensa (permitir pequenas ingestões de líquidos claros e medicação oral).

Após o período inicial de observação, confirmando-se a elegibilidade maternofetal para a conduta expectante, adota-se o seguinte:

➡Interrupção do sulfato de magnésio;

➡Determinação da PA a cada 4-6 horas;

➡Contagem de plaquetas diariamente;

➡TGO/ AST, ALT/TGP, creatinina e bilirrubina de 2 em 2 dias;

➡Repetir a proteinúria de 24 horas semanalmente;

➡Uso de medicação anti-hipertensiva para manter a pressão entre 140/90 e 150/100mmHg (Alfametildopa até 2g, associada a Nifedipina, ou Betabloqueador, ou Hidralazina);

➡Se as condições maternas estão estáveis, realizar CTB diariamente e PBF duas vezes por semana;

Avaliação do crescimento fetal por ultrassonografia a cada duas semanas;

➡Dopplerfluxometria fetal semanalmente.

Nas gestantes em manejo conservador, o parto deve ser realizado pela via apropriada de acordo com os critérios delineados nos quadros 3 e 4.

Quadro 3. Critérios para antecipação terapêutica do parto segundo as condições maternas na pré-eclâmpsia grave longe do termo.

Conduta	Achados Clínicos
Antecipação do parto	Um ou mais dos seguintes: • Pressão arterial persistentemente ≥160/110mmHg apesar de doses máximas de duas medicações anti-hipertensivas; • Evolução para eclâmpsia; • Plaquetas <100.000/mm3 ; • TGO ou TGP >2x acima do limite de normalidade com dor epigástrica ou em hipocôndrio direito; • Edema pulmonar; • Elevação progressiva da creatinina sérica; • Oligúria (diurese <25ml/hr); • Proteinúria maciça >5g/ 24 horas; • Descolamento de placenta; • Cefaleia ou distúrbios visuais persistentes.
Expectante	Nenhum dos achados acima.

Quadro 4. Critérios para antecipação do parto segundo as condições fetais na pré-eclâmpsia grave longe do termo.

Conduta	Achados Clínicos
Antecipação do parto	Um ou mais dos seguintes: • Comprometimento dos testes de avaliação da vitalidade fetal; • Oligohidrâmnio; • Restrição do crescimento fetal.
Expectante	Nenhum dos achados acima.

Eclâmpsia

A ocorrência de convulsões em mulheres com pré-eclâmpsia caracteriza o quadro de eclâmpsia. 

A conduta clínica visa ao tratamento das convulsões, da hipertensão e dos distúrbios metabólicos, além de cuidados e controles gerais.

Cuidados Gerais

Manter o ambiente tranquilo, o mais silencioso possível;

Decúbito elevado a 30º e face lateralizada;

Cateter nasal com oxigênio (5l/min);

Punção de veia central ou periférica calibrosa;

Cateter vesical contínuo.

A conduta obstétrica visa à estabilização do quadro materno, à avaliação das condições de bem-estar fetal e a antecipação do parto, em qualquer idade gestacional.

Após a estabilização do quadro, iniciar os preparativos para interrupção da gestação.

Terapia anticonvulsivante

A terapia anticonvulsivante é indicada para prevenir convulsões recorrentes em mulheres com eclâmpsia, assim como o aparecimento de convulsões naquelas com pré-eclâmpsia. O sulfato de magnésio é a droga de eleição para tal. Deve ser utilizado nas seguintes situações:

•Gestantes com eclampsia;

•Gestantes com pré-eclâmpsia grave admitidas para conduta expectante nas primeiras 24 horas;

•Gestantes com pré-eclâmpsia grave nas quais se considera a interrupção da gestação.

•Gestantes com pré-eclâmpsia nas quais se indica a interrupção da gestação e existe dúvida se a terapia anticonvulsivante deve ser utilizada (a critério do médico assistente).

O sulfato de magnésio pode ser utilizado durante o trabalho de parto, parto e puerpério, devendo ser mantido por 24 horas após o parto se iniciado antes do mesmo.

Quando iniciado no puerpério, deve ser mantido por 24 horas após a primeira dose.

Dose do sulfato de magnésio

Dose de ataque – 4,0g (8,0ml de sulfato de magnésio a 50% com 12,0ml de água bidestilada) em infusão endovenosa lenta (aproximadamente 15 minutos) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular em cada nádega.

Dose de manutenção – 1,0g/hora (10ml de sulfato de magnésio a 50% com 490ml de solução glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infusão) ou 2,0g/hora (20ml de sulfato de magnésio a 50% com 480ml de solução glicosada a 5% a 100ml/ hora em bomba de infusão) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular de 4 em 4 horas.

Cuidados com o uso do sulfato de magnésio

👉A administração da dose de manutenção deverá ser suspensa caso a frequência respiratória tenha menos de 16 incursões por minuto, os reflexos patelares estejam completamente abolidos ou a diurese seja inferior a 100ml durante as 4 horas precedentes.

👉Deve-se utilizar agulha longa e técnica em zigue-zague para a administração intramuscular.

👉O gluconato de cálcio a 10% atua como antídoto. É indispensável manter sempre à mão uma ampola de 10ml, para aplicação imediata no caso de eventual parada respiratória, apesar desta raramente ocorrer quando são devidamente observadas as normas de aplicação e vigilância do sulfato de magnésio.

👉Na recorrência de convulsões, utiliza-se mais 2g IV e aumenta-se a velocidade de infusão do sulfato de magnésio. Na persistência delas, com crises subentrantes, pode-se optar pela fenil-hidantoína, segundo o esquema:

Dose de ataque: 250mg + SG 5% 250ml IV em gotejamento até completar a dose total de 750mg.

Dose de manutenção: 100mg 8/8h IV e, a seguir, 100mg 8/8 h VO, até a alta.

Tratamento da hipertensão aguda

A terapia anti-hipertensiva deve ser adotada para níveis de pressão diastólica persistentemente acima de 105 ou 110mmHg. Em gestantes adolescentes cujos níveis anteriores estavam abaixo de 75mmHg deve-se considerar o tratamento para níveis acima de 100mmHg. Ver quadro 5 abaixo.

Quadro 5. Tratamento da Hipertensão Aguda Grave na Pré-eclâmpsia.

PA =160mmHg sistólica e/ou =105mmHg diastólica se persistente

Nifedipina: Comece com 10mg oral e repita em 30 minutos se necessário. OU Hidralazina: Comece com 5mg (IV) ou 10mg (IM). Se a pressão não controlar (queda de 20% nos níveis iniciais ou PAD entre 90 e 100mmHh), repita a intervalos de 20 minutos (5 a 10mg dependendo da resposta). Assim que a pressão estiver controlada, repita se necessário (geralmente em 3 horas).

Se não houver controle após 20mg IV ou 30mg IM, considerar outra droga. O Nitroprussiato de Sódio às vezes é necessário para a hipertensão que não responde às drogas acima e se houver sinais de encefalopatia hipertensiva. Comece a uma taxa de 0,25 microgramas/kg/min até uma dose máxima de 5 microgramas/kg/min. O envenenamento cianídrico fetal pode ocorrer se usado por mais de 4 horas. O seu uso está restrito às unidades de terapia intensiva.

Precauções: Hipotensão rápida e grave pode resultar da administração de qualquer uma das drogas acima, especialmente a nifedipina de ação rápida. O objetivo do controle da pressão em situações de emergência é o controle gradual da hipertensão até os níveis normais (130/80mmHg a 150/100mmHg). Na presença de hipotensão grave manejar com a infusão rápida de cristaloides.

Via de parto

O parto vaginal é preferível à cesariana para mulheres com pré-eclâmpsia/ eclâmpsia, desse modo evitando o estresse adicional de uma cirurgia em uma situação de alterações fisiológicas múltiplas. Medidas paliativas por várias horas não aumentam o risco materno se realizadas de forma apropriada. 

A indução do parto deve ser realizada de forma intensiva assim que a decisão para a interrupção for tomada. Em gestações longe do termo nas quais o parto é indicado e com condições maternas estáveis o suficiente para permitir que a gravidez possa ser prolongada por 48 horas, os corticoides devem ser administrados para acelerar a maturidade pulmonar fetal. 

A abordagem intensiva para a indução inclui um ponto final claro para o parto, de cerca de 24 horas após o início do processo. Em gestações ≥34 semanas com colo imaturo, recomenda-se realizar amadurecimento cervical sob monitoração intensiva. Se o parto vaginal não puder ser efetuado dentro de um período razoável de tempo, deve-se realizar a cesariana.

A anestesia neuraxial (epidural, espinhal ou combinadas) deve ser a técnica de eleição para o parto (vaginal ou cesárea), devendo-se evitar bloqueio motor no caso do parto vaginal. Na cesariana deve-se evitar a hipotensão por meio de técnica adequada e uso cuidadoso de expansão de volume. 

Deve-se discutir com o anestesiologista a melhor técnica de acordo com o estado da gestante. Nos casos de Síndrome Hellp, adotar anestesia geral.

Seguimento pós-parto

Mulheres que desenvolvem hipertensão na gravidez devem ser cuidadosamente avaliadas nos meses imediatamente após o parto e aconselhadas a respeito de futuras gestações e risco cardiovascular. 

Qualquer anormalidade laboratorial ou achado físico que não retorne ao normal antes da alta deve ser reavaliado na consulta de puerpério. A expectativa é que a hipertensão e outros sinais e sintomas ou disfunção orgânica associados à pré-eclâmpsia terão remissão seis semanas após o parto. 

Se as anormalidades persistirem, as gestantes deverão ser reexaminadas após seis semanas e, se a patologia mantiver, provavelmente tornou-se crônica.

Fonte

© 1991 Ministério da Saúde.

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A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde:

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O conteúdo desta e de outras obras da Editora do Ministério da Saúde pode ser acessado na página:

http://www.saude.gov.br/editora

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Tiragem: 5ª edição – 2010 – 75.000 exemplares

Apendicite

Apendicite é a inflamação do apêndice, um pequeno órgão linfático parecido com o dedo de uma luva, localizado no ceco, a primeira porção do intestino grosso.

Na maioria dos casos, o problema ocorre por obstrução da luz dessa pequena saliência do ceco pela retenção de materiais diversos com restos fecais.

Na maioria dos casos, a apendicite é provocada pela obstrução do apêndice com restos de fezes, corpo estranho ou, em casos raros, vermes.  resultando em inflamação ou ruptura.

A apendicite é a causa mais frequente de dor abdominal grave e súbita e de cirurgia abdominal do Mundo. Mais de 5% da população desenvolve apendicite em algum momento. A apendicite ocorre mais comumente durante a adolescência e na faixa dos 20 anos, mas pode ocorrer com qualquer idade.

Sintomas

Dor do lado inferior direito do abdome. É uma dor pontual, contínua e localizada, fraca no início, mas que vai aumentando de intensidade;

·       Náuseas,

·       Vômitos;

·       Flatulência;

·       Indigestão;

·       Diarreia;

·       Constipação;

·       Febre, que, geralmente, começa após 1 ou 2 dias;

·       Perda de apetite;

Mal-estar geral, que pode ser confundido com um problema alimentar.

Menos de 50% das pessoas com apendicite têm os sintomas tradicionalmente descritos em que a dor começa no abdômen superior ou ao redor do umbigo e depois surgem náuseas e vômitos e então, depois de algumas horas, a náusea passa e a dor muda para a parte inferior direita do abdômen. Há sensibilidade quando se pressiona essa área e, quando a pressão é removida, a dor pode aumentar agudamente (dor à descompressão). 

• Febre de 37,7°C a 38,3°C é comum. 
• Mover-se e tossir aumentam a dor.

Em muitas pessoas, principalmente em bebês e crianças, a dor pode ser generalizada, em vez de localizada na região inferior direita do abdômen. Em pessoas idosas e gestantes, a dor costuma ser menos grave e a área é menos sensível.

Diagnóstico

• Exame Clínico;
• Exames por imagem;
• Exames Laboratoriais.

Exame de sangue costuma mostrar um aumento moderado no número de leucócitos decorrente da infecção, mas não existe um exame de sangue definitivo para a apendicite.

Exame de urina também pode mostrar alteração, devido ao contato do apêndice inflamado com o ureter e a bexiga.

Tratamento

Após a confirmação do diagnóstico, o tratamento é exclusivamente cirúrgico, com a remoção do apêndice.

A cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível para evitar complicações.

Este procedimento pode ser feito através de uma incisão no abdómen (laparotomia) ou de várias pequenas incisões com a ajuda de câmaras (laparoscopia).

A cirurgia diminui o risco de complicações ou morte associados à rutura do apêndice.

Retardar a cirurgia até a causa da dor abdominal ser identificada pode ser fatal, um apêndice infectado pode apresentar ruptura em menos de 36 horas após iniciarem os sintomas.

Complicações

Caso a apendicite aguda não seja identificada rapidamente ou o tratamento não for feito da maneira correta, podem haver algumas complicações, tais como: 

• Abcesso, que é o excesso de pus acumulado em torno do apêndice;​
• Peritonite, que é a inflamação da cavidade do abdômen;
• Hemorragia;
• Obstrução intestinal;
• Fístula em que ocorre uma ligação anormal entre um órgão abdominal e a superfície da pele;
• Sepse, que é uma infecção grave de todo o organismo.

Estas complicações normalmente ocorrem quando o apêndice não é retirado a tempo e se rompe.

Prevenção

Não há maneira de prevenir apendicite. No entanto, a apendicite é menos comum em pessoas que comem alimentos ricos em fibras, como frutas e vegetais frescos.

Fontes:

Dr. Dráuzio Varella

Hospital Infantil Sabará

Hospital Israelita Albert Einstein

https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/emerg%C3%AAncias-gastrointestinais/apendicite

https://pt.wikipedia.org/wiki/Apendicite

http://www.siicsalud.com/des/expertoimpreso.php/127970

https://www.tuasaude.com/apendicite-aguda/

Arritmia

Uma arritmia é um distúrbio do batimento ou ritmo cardíaco, como batimento muito rápido (taquicardia), muito lento (bradicardia) ou irregular.

Causas

Normalmente, o coração é capaz de bombear o sangue pelo corpo sem ter que se esforçar mais do que o necessário.

Para ajudar nisso, o coração possui um sistema elétrico que garante que as contrações aconteçam de forma ordenada.

O impulso elétrico que sinaliza que seu coração deve contrair começa no nódulo sinoatrial (também chamado de nódulo SA ou nódulo sinusal). Esse é o marcapasso natural do coração.

O sinal deixa o nódulo SA e viaja através de duas cavidades superiores (átrios).

Então, o sinal passa por outro nódulo (nódulo AV, ou nódulo atrioventricular). Finalmente, o sinal passa pelas cavidades inferiores (ventrículos).

Mensagens diferentes enviadas pelos nervos sinalizam para o coração bater mais lento ou mais rápido.

As arritmias são causadas por problemas com o sistema elétrico de condução do coração. Outras áreas do sistema elétrico também podem enviar sinais.

Em algumas ocasiões, os sinais elétricos não são capazes de se mover tão facilmente ou, até mesmo, completamente.

Quando a arritmia está presente, o batimento cardíaco pode ser:

ü Muito lento (bradicardia)

ü Muito rápido (taquicardia)

ü Irregular.

Os problemas podem surgir em qualquer parte deste sistema de condução, causando diversas arritmias. Por exemplo:

®  Fibrilação atrial ou palpitação;

®  Taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (TRNAV);

®  Obstrução do coração ou obstrução atrioventricular;

®  Taquicardia atrial multifocal;

®  Taquicardia supraventricular paroxística;

®  Síndrome do nódulo sinusal;

®  Fibrilação ventricular;

®Taquicardia ventricular - ritmo cardíaco acelerado que se origina nas cavidades inferiores (ventrículos);

®  Síndrome de Wolff-Parkinson-White.

O risco de contrair taquicardia ou bradicardia varia muito, dependendo de:

·  Desequilíbrios químicos sanguíneos, como níveis anormais de potássio;

·  Cardiomiopatia - uma fraqueza do músculo do coração ou uma alteração nesse mesmo músculo;

·    Insuficiência cardíaca;

·    Hipertireoidismo;

·    Ataque cardíaco prévio.

As arritmias também podem ser causadas por algumas substâncias ou drogas, por exemplo:

- Anfetaminas;

- Cafeína;

- Cocaína;

- Betabloqueadores;

- Psicotrópicos;

- Simpatomiméticos.

Às vezes, medicamentos contra a arritmia -- prescritos para tratar um tipo de arritmia -- podem, na verdade, causar outro tipo da doença.

Exames

®Monitoramento cardíaco ambulatorial com Holter (por 24 horas), monitor de eventos ou gravador de eventos cardíacos (por duas semanas ou mais)

®  Angiografia coronária;

®  ECG (eletrocardiograma);

®  Ecocardiograma;

®  Estudo eletrofisiológico;

Se a arritmia é detectada, vários testes podem ser realizados para confirmar ou descartar as causas suspeitas. O exame de estudo eletrofisiológico pode ser feito para descobrir a arritmia e determinar o melhor tratamento, principalmente quando se considera implantação de marcapasso ou procedimento de ablação por cateter.

Sintomas

Uma arritmia pode estar sempre presente ou desaparecer e retornar. É possível não sentir os sintomas da arritmia quando ela está presente. Ou pode-se somente senti-los quando se está mais ativo.

Os sintomas podem estar presentes de forma leve, grave, inclusive representando risco de vida.

Outros sintomas incluem:

Þ  Dor torácica;

Þ  Desmaio;

Þ  Batimentos acelerados ou lentos (palpitações);

Þ  Vertigem, tontura;

Þ  Palidez;

Þ  Falta de ar;

Þ  Batidas fora do ritmo - mudanças no padrão do pulso;

Þ  Sudorese.

Tratamento

Quando a arritmia é grave, é necessário tratamento urgente para restaurar o ritmo normal do coração.

Isso pode ser:

·       Terapia de eletrochoque (desfibrilação ou cardioversão);

·  Implante de um marcapasso temporário para interromper a arritmia;

·       Medicações intravenosas;

Às vezes, dar um tratamento melhor para a angina ou insuficiência cardíaca existentes diminui as chances de se desenvolver uma arritmia.

Podem ser utilizados medicamentos para evitar a recorrência de uma arritmia ou impedir alterações no batimento cardíaco. Esses medicamentos são denominados drogas antiarrítmicas.

Algumas delas têm efeitos colaterais. Nem todas as arritmias respondem bem à medicação.

A ablação cardíaca é um procedimento usado para destruir as áreas do coração que possam estar motivando problemas no batimento cardíaco. Ablação significa "corte".

Um desfibrilador cardíaco implantável é colocado em pessoas que possuem alto risco de sofrerem morte súbita cardíaca.

Um desfibrilador pode ser necessário em casos de episódios de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular com risco de morte, ou se o coração é fraco, muito grande e não bombeia o sangue muito bem.

Assim que a arritmia inicia, o desfibrilador envia um choque para interrompê-la ou para dar ritmo.

Pessoas que sofrem de bradicardia (batimento lento do coração) podem usar marca-passo. Alguns marca-passos podem ser utilizados para interromper um ritmo cardíaco acelerado (taquicardia) ou irregular.

Expectativas

O resultado depende de diversos fatores:

O tipo de arritmia se é uma taquicardia supraventricular ou um tipo mais perigoso, como a taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular;

A quantidade de bombeamento do coração (fração de ejeção);

Presença de doença cardíaca (doença da artéria coronária, insuficiência cardíaca, doença das válvulas do coração) e suas condições para tratamento;

Alguns tipos de arritmias poderão constituir risco à vida se não forem tratadas imediata e adequadamente.

Para bradicardias tratadas com um marca-passo permanente, o resultado costuma ser satisfatório.

Complicações possíveis

ü Angina;

ü Ataque cardíaco;

ü Insuficiência cardíaca;

ü Derrame;

ü Morte súbita.

Prevenção

Realizar ações para evitar a doença da artéria coronária pode reduzir a chance de desenvolver uma arritmia. Essas práticas consistem em:

·       Seguir uma dieta bem balanceada de baixa gordura

·       Praticar exercícios regularmente

·       Não fumar.