Corioamnionite

A corioamnionite ou infecção ovular caracteriza-se como um processo inflamatório agudo e às vezes difuso das membranas extraplacentárias, placa coriônica da placenta e cordão umbilical. Pode ocorrer com membranas íntegras, mas é mais comum em casos de rotura de membranas ovulares, decorrente do tempo prolongado de rotura e/ou da realização de toques vaginais. Às vezes não há história típica de rotura de membranas ou a rotura não é percebida pela paciente.

A infecção corioamniótica é mais frequentemente uma infecção polimicrobiana, destacando-se entre os agentes mais comuns os anaeróbicos, bastonetes aeróbios gram-negativos, estreptococos do grupo B, micoplasmas, Gardnerella vaginalis.

Os achados clínicos associados à corioamnionite aguda que se desenvolve na gravidez a termo são, frequentemente, benignos. Entretanto, podem ocorrer consequências mais drásticas, como: aumento das mortes fetais em 2,6 vezes nos casos leves e 4,1 vezes nos casos moderados ou graves. A maioria desses óbitos se relaciona à sepse.

Diagnóstico:

Clínico: é sugerido pela presença, em graus variáveis, de febre, taquicardia materna ou fetal, hipersensibilidade uterina. Se houver rotura prolongada de membranas, o líquido amniótico pode apresentar odor fétido ou mostrar-se purulento.

Avaliação Laboratorial:

• Hemograma com contagem diferencial de leucócitos. Pode haver leucocitose ou leucopenia (conforme os agentes bacterianos envolvidos), geralmente com desvio à esquerda;

• Coleta de secreção endocervical com cotonete, para bacterioscopia e cultura;

• Hemoculturas;

• Amniocentese: para casos com membranas íntegras onde existe a suspeita diagnóstica;

• Gasometria arterial (casos mais graves ou suspeita de quadro séptico).

Conduta:

Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina).

Se não houver resposta, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibióticos. 

A utilização de penicilina como anaerobicida de 1ª escolha, reduz o espectro antibacteriano.

A via vaginal é preferencial. Deve-se iniciada a indução de parto, desde que não exista contra-indicação obstétrica e a situação clínica materna permita um tempo de espera na resolução do quadro, que não deve ser superior a 12 ou, no máximo, 24 horas.

Se for indicada uma cesariana, proteger a cavidade com compressas, para reduzir a contaminação bacteriana intraperitoneal.

Lavar cavidade, fazer suturas com pontos separados, inclusive no útero infectado.

Avaliar no intra-operatório a responsividade uterina aos ocitócicos. Colocar drenos intraperitoneais se houver dúvida quanto à possibilidade de formação de abscessos.

Complicações:

• Infecção puerperal;

• Bacteremia na mãe ou no neonato em 10% dos casos;

• Protraimento do trabalho de parto; resposta diminuída à ocitocina;

• Aumento de duas a três vezes na proporção de cesarianas;

• Aumento no número de mortes perinatais;

• Síndrome de angústia respiratória e infecções em lactentes com baixo peso ao nascer.

Técnica operatória para cesariana com corioamnionite

A histerotomia em pacientes com a cavidade uterina contaminada ou infectada, coloca em contato direto a flora bacteriana uterina com a cavidade peritonial. Daí a necessidade de promover-se uma técnica operatória diferenciada para diminuir ao máximo a contaminação:

• A antibioticoterapia deve ser iniciada no pré-operatório para os casos de corioamnionite;

• Considerar, em alguns casos, a laparotomia longitudinal infraumbilical que, por não descolar a aponeurose, tem menos risco de abscessos de parede;

• Proteção da cavidade peritoneal superior, com a colocação de duas compressas protetoras, uma em cada goteira parietocólica, antes da histerotomia;

• Manter o decúbito da paciente em céfalo-aclive, para evitar a passagem de material contaminado para o abdome superior;

• Histerorrafia com fio de absorção lenta (vicril), número zero, que tem menos risco de deiscência frente a um quadro de endometrite;

• Lavagem da pelve com soro fisiológico morno após a histerorrafia;

• Trocar luvas após dequitação.