Abortamento

Interrupção da gravidez antes das 20 - 22 semanas de gestação ou expulsão do feto com menos de 500gr. Pode ser espontâneo ou provocado (quando medicamento ou manobra, o induziu).

Incidência
15% de todas as gestações terminam espontaneamente entre a 4ª e 20ª semana de gestação. Antes de 4 semanas estas cifras são mais elevadas (40a 45%), porém não se faz o diagnóstico.

Em ¾ das observações os abortos são precoces (até 12 semanas) e, na parcela restante, rotulado tardio (após 12 semanas).

Etiologia

Causas embrionárias ou fetais:

• Cromossomopatias (principal causa de abortamentos precoces);
• Ovopatias.

Causas maternas

• Ginecopatias; 
• Doenças Sistêmicas; 
• Infecções; 
• Fatores Hormonais; 
• Mecanismos Imunológicos; 
• Traumatismos e outros.

Propedêutica

• Presença de gravidez (História Clínica, ßHCG e USG);
• Volume uterino (USG e Toque combinado);
• Perdas Vaginais (sangramento ou partes fetais);
• Características cervicais (dilatação);
• Exame especular (constatar a origem intra-uterina do sangramento).

Exames complementares

• Tipagem Sanguínea - Hemograma completo (rastrear perdas e processo infeccioso);

• Beta HCG sérico;

• Ultra-sonografia (vitalidade do concepto, presença de restos ovulares, idade gestacional);

Diagnóstico diferencial

• Doença Trofoblástica Gestacional;

• Gravidez ectópica;

• Patologias benignas do trato genital inferior (lacerações do colo ou vagina, erosões cervicais, pólipos);

• Patologias malignas (que causem sangramento, principalmente do colo uterino).

Tipo de abortamento

👉Ameaça de aborto

Sangramento genital de intensidade variada e dor em baixo ventre.

Ao exame: colo fechado, útero de volume compatível com a idade gestacional.

👉Abortamento em curso

Sangramento genital e dor pélvica tipo cólica (ambos de intensidade variável). 

Ao exame: fundo uterino compatível com idade gestacional, colo uterino dilatado, tocando-se por vezes parte do ovo.

👉Aborto incompleto

Perda sanguínea e dor tipo cólica (ambos de intensidade variável).

Ao exame: colo uterino aberto, identificação de restos ovulares ao toque, fundo uterino menor que o esperado para a idade gestacional.

👉Aborto Completo

História clínica retrospectiva: paciente informa sangramento e cólicas, expulsão de material embrionário e logo após diminuição ou cessação da sintomatologia.

Ao exame: colo uterino fechado, útero menor que o esperado para a idade gestacional, sangramento ausente ou em dedo de luva. Diagnóstico confirmado através de ultrassonografia.

👉Aborto retido

Na maioria das vezes, achado ultra-sonográfico. Paciente pode referir desaparecimento abrupto dos sinais e sintomas próprios da gravidez.

Ao exame: útero pode se apresentar compatível ou menor que o esperado para a idade gestacional; sangramento se presente, discreto; colo fechado.

Em gestações incipientes se aconselha a realização de ultrassonografia e dosagem sérica de Beta HCG seriados para confirmar o diagnóstico (tempo em que a maioria dos casos se resolve espontaneamente).

👉Aborto infectado

Qualquer das formas do abortamento, acompanhadas por febre, fluxo vaginal com odor fétido e dor à mobilização uterina.

Podemos também observar: Sudorese e calafrios, Taquicardia, Taquisfigmia e Taquipnéia; Cianose; Icterícia; Agitação; Hipotensão e Choque, dependendo da gravidade.

O útero geralmente se encontra amolecido; poderá haver sinais de irritação peritonial (abdome agudo infeccioso). Grito de Douglas - pensar em abscesso em fundo-de-saco.

Tratamento

Ameaça de aborto

→Tratamento ambulatorial exceto em situações de sangramento de vulto.

Aconselha-se: repouso, abstinência sexual, antiespamódicos caso necessário, apoio emocional.

Abortamento em curso

→Internamento, Tipagem Sanguínea - Hemograma (rastrear perdas e processo infeccioso);

→Repor perdas, caso necessário;

→Promover analgesia;

Aguardar evolução do trabalho abortivo, procurando assim evitar a dilatação instrumental do colo uterino, principalmente nos abortos tardios (superiores a 12 semanas), só se praticando o esvaziamento uterino após a expulsão do concepto. Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D (300 microgramas IM).

Aborto incompleto

• Internamento;
• Tipagem Sanguínea - Hemograma (rastrear perdas e processo infeccioso);
• Repor perdas, caso necessário;
• Esvaziamento uterino.Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D.

Aborto completo

→Expectação em nível ambulatorial.

Aborto retido

• Internamento, em gestações superiores a 12 semanas, realizar estudo da coagulação;
• Indução do trabalho abortivo;
• Esvaziamento uterino, que só deve ser realizado após a expulsão do concepto, caso a gestação seja superior a 12 semanas;
• Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D (300 microgramas IM).

Aborto infectado

• Internação;

• Solicitação de Exames: Hemograma Completo, Tipagem Sanguínea, Estudos da Coagulação, Sumário de Urina; Uréia, Creatinina, Bilirrubinas (total e frações), nos casos mais graves (suspeita de peritonite e/ou septicemia);

• Punção de veia de grosso calibre com agulha calibrosa (reposição de líquidos e hemoderivados caso necessário);

• Cateterismo vesical com sonda de Foley nos casos mais graves;

• Hidratação com Solução Fisiológica 0,9% (manter diurese > 30 ml/hora);

• Iniciar antibioticoterapia de largo espectro (anaerobicida + aminoglicosídeo, caso necessário acrescentar ampicilina - ação contra enterococos);

• Providenciar esvaziamento uterino de acordo com a evolução do quadro abortivo;

• Administrar substâncias ocitócicas com a finalidade de promover um esvaziamento uterino mais seguro;

• Manter terapia endovenosa por 24 a 48 horas após o último pico febril;

• Quadro febril persistente pensar em complicações clínicas (antibioticoterapia inadequada, tromboflebite pélvica) e cirúrgicas (perfuração uterina, abscessos);

• A laparotomia deve ser reservada para casos graves (massas anexiais, perfuração uterina, sepse, gangrena uterina), sempre pensar na possibilidade da realização de histerectomia total e por vezes pode também se tornar necessário a ablação dos anexos;

Aguardar evolução do trabalho abortivo, procurando assim evitar a dilatação instrumental do colo uterino, principalmente nos abortos tardios (superiores a 12 semanas), só se deve manipular a cavidade uterina após a expulsão do concepto. 

Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D (300 microgramas IM).

Indução

➡MISOPROSTOL - 200mcg (1 comprimido) por via vaginal a cada 6 horas; procurar depositar o comprimido no fundo do saco posterior;

➡OCITOCINA - 20 U (4 ampolas) associadas em 500 ml de solução fisiológica ou glicosada a 5%, infundindo 8 gotas/min, aumentando 4 gotas a cada hora até se atingir a atividade contrátil uterina.

Observação: extrema cautela durante a utilização de substâncias ocitócicas, principalmente naquelas pacientes com história de cicatriz uterina anterior.

Técnicas de esvaziamento uterino:

Curetagem uterina

Realizada manualmente, com a introdução dos dedos indicador e médio envolvidos em gaze através do colo uterino, procurando remover restos placentários. 

Indicada em casos de abortos tardios com útero volumoso e permeabilidade total do colo uterino. Na maioria das vezes se torna necessário a complementação com curetagem mecânica.

Curetagem mecânica

• Esvaziamento vesical;
• Posição adequada;
• Anestesia;
• Assepsia e anti-sepsia da genitália;
• Toque bimanual (volume e posição do corpo uterino, condições cervicais);
• Inserção de especulo, exposição e pinçamento do colo uterino;
• Dilatação instrumental do colo, caso necessário (Velas de Hegar); - Utilização da pinça de restos;
• Seleção das curetas;
• Raspagem no sentido horário;
• Retirar a cureta o menos possível;
• Atenção para o fundo uterino e cornos uterinos;
• Empunhadura cuidadosa da cureta;
• Uso de uterotônicos;
• Anatomia Patológica em casos suspeitos de doença trofoblástica gestacional.

Aspiração manual intra-uterina (AMIU)

Método de preferência para a prática do esvaziamento uterino, importante passo para a Humanização do tratamento do aborto;

Em relação à curetagem mecânica, apresenta as seguintes vantagens:

• Possibilidade de ser realizada em nível ambulatorial;
• Menor tempo de hospitalização;
• Mais rápida;
• Menos traumática;
• Menor incidência de perfuração;
• Menor sangramento;
• Menor incidência de infecção.

Histerotomia

Indicação restrita a casos extremos onde exista impossibilidade de esvaziamento através do colo uterino; mortalidade maior em 44 vezes quando comparado com dilatação e curetagem no primeiro trimestre.

Complicações

• Perfuração uterina (1;111 a 1:2500);
• Lacerações cervicais;
• Lesões estruturais do Orifício Interno do colo uterino;
• Dano ao endométrio;
• Sinéquia uterina;
• Infecção.

Conduta na perfuração uterina

• Não manipular com pinça de restos;
• Concluir a curetagem delicadamente;
• Utilizar substâncias ocitócicas;
• Monitorizar a paciente clinicamente e laboratorialmente (hemograma);
• Antibioticoterapia profilática;
• Caso apresente sinais de abdome agudo a laparotomia é indicada com a finalidade de se praticar a histerorrafia e pesquisar lesões em órgãos vizinhos.
• Quando necessário o esvaziamento pode ser completado através da lesão uterina antes de se praticar a histerorrafia.

Antibioticoterapia no aborto infectado/antibiótico dose administração duração:

➡Gentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 horas EV, IM - 7-10 dias

➡Clindamicina 600 a 900 mg a cada 6 horas EV - 7-10 dias

➡Amicacina 15 mg/kg/dia a cada 12 horas IM, EV - 7-10 dias

➡Metronidazol 500 mg a 1 g a cada 6 horas EV - 7-10 dias

➡Ampicilina 1 g a cada 6 horas EV - 7-10 dias