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11 julho 2017

Abortamento


Interrupção da gravidez antes das 20 - 22 semanas de gestação ou expulsão do feto com menos de 500gr. Pode ser espontâneo ou provocado (quando medicamento ou manobra, o induziu).


Incidência:

15% de todas as gestações terminam espontaneamente entre a 4ª e 20ª semana de gestação. Antes de 4 semanas estas cifras são mais elevadas (40a 45%), porém não se faz o diagnóstico.

Em ¾ das observações os abortos são precoces (até 12 semanas) e, na parcela restante, rotulado tardio (após 12 semanas).


Etiologia:

  • Causas embrionárias ou fetais - Cromossomopatias (principal causa de abortamentos precoces);

  • Ovopatias;

  • Causas maternas - Ginecopatias; Doenças Sistêmicas; Infecções; Fatores Hormonais; Mecanismos Imunológicos; Traumatismos e outros.


Propedêutica:

  • Presença de gravidez (História Clínica, ßHCG e USG);
  • Volume uterino (USG e Toque combinado);
  • Perdas Vaginais (sangramento ou partes fetais);
  • Características cervicais (dilatação);
  • Exame especular (constatar a origem intra-uterina do sangramento).


Exames complementares:

  • Tipagem Sanguínea - Hemograma completo (rastrear perdas e processo infeccioso); - Beta HCG sérico;
  • Ultra-sonografia (vitalidade do concepto, presença de restos ovulares, idade gestacional).
  • Diagnóstico diferencial:
  • Doença Trofoblástica Gestacional
  • Gravidez ectópica
  • Patologias benignas do trato genital inferior (lacerações do colo ou vagina, erosões cervicais, pólipos)
  • Patologias malignas (que causem sangramento, principalmente do colo uterino).


Tipo de abortamento:

Ameaça de aborto

  • Sangramento genital de intensidade variada e dor em baixo ventre.

  • Ao exame: colo fechado, útero de volume compatível com a idade gestacional.


Abortamento em curso

Sangramento genital e dor pélvica tipo cólica (ambos de intensidade variável). Ao exame: fundo uterino compatível com idade gestacional, colo uterino dilatado, tocando-se por vezes parte do ovo.


Aborto incompleto

  • Perda sanguínea e dor tipo cólica (ambos de intensidade variável).

  • Ao exame: colo uterino aberto, identificação de restos ovulares ao toque, fundo uterino menor que o esperado para a idade gestacional.


Aborto Completo

  • História clínica retrospectiva: paciente informa sangramento e cólicas, expulsão de material embrionário e logo após diminuição ou cessação da sintomatologia.

  • Ao exame: colo uterino fechado, útero menor que o esperado para a idade gestacional, sangramento ausente ou em dedo de luva. Diagnóstico confirmado através de ultrassonografia.


Aborto retido

- Na maioria das vezes, achado ultra-sonográfico. Paciente pode referir desaparecimento abrupto dos sinais e sintomas próprios da gravidez.

- Ao exame: útero pode se apresentar compatível ou menor que o esperado para a idade gestacional; sangramento se presente, discreto; colo fechado.

- Em gestações incipientes se aconselha a realização de ultrassonografia e dosagem sérica de Beta HCG seriados para confirmar o diagnóstico (tempo em que a maioria dos casos se resolve espontaneamente).


Aborto infectado

  • Qualquer das formas do abortamento, acompanhadas por febre, fluxo vaginal com odor fétido e dor à mobilização uterina.

  • Podemos também observar: Sudorese e calafrios, Taquicardia, Taquisfigmia e Taquipnéia; Cianose; Icterícia; Agitação; Hipotensão e Choque, dependendo da gravidade.

  • O útero geralmente se encontra amolecido; poderá haver sinais de irritação peritonial (abdome agudo infeccioso). Grito de Douglas - pensar em abscesso em fundo-de-saco.


Tratamento:

Ameaça de aborto

  • Tratamento ambulatorial exceto em situações de sangramento de vulto.

  • Aconselha-se: repouso, abstinência sexual, antiespamódicos caso necessário, apoio emocional.


Abortamento em curso

  • Internamento, Tipagem Sanguínea - Hemograma (rastrear perdas e processo infeccioso).

  • Repor perdas, caso necessário.

  • Promover analgesia.

  • Aguardar evolução do trabalho abortivo, procurando assim evitar a dilatação instrumental do colo uterino, principalmente nos abortos tardios (superiores a 12 semanas), só se praticando o esvaziamento uterino após a expulsão do concepto. Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D (300 microgramas IM).


Aborto incompleto

- Internamento, Tipagem Sanguínea - Hemograma (rastrear perdas e processo infeccioso).

- Repor perdas, caso necessário.

- Esvaziamento uterino.Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D.


Aborto completo

- Expectação em nível ambulatorial.


Aborto retido

  • Internamento, em gestações superiores a 12 semanas, realizar estudo da coagulação.

  • Indução do trabalho abortivo.

  • Esvaziamento uterino, que só deve ser realizado após a expulsão do concepto, caso a gestação seja superior a 12 semanas

  • Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D (300 microgramas IM).


Aborto infectado

  • Internamento, solicitação de: Hemograma Completo, Tipagem Sanguínea, Estudos da Coagulação, Sumário de Urina.

  • Uréia, Creatinina, Bilirrubinas (total e frações), nos casos mais graves (suspeita de peritonite e/ou septicemia).

  • Punção de veia de grosso calibre com agulha calibrosa (reposição de líquidos e hemoderivados caso necessário).

  • Cateterismo vesical com sonda de Foley nos casos mais graves.

  • Hidratação com Solução Fisiológica 0,9% (manter diurese > 30 ml/hora).

  • Iniciar antibioticoterapia de largo espectro (anaerobicida + aminoglicosídeo, caso necessário acrescentar ampicilina - ação contra enterococos)

  • Providenciar esvaziamento uterino de acordo com a evolução do quadro abortivo.

  • Administrar substâncias ocitócicas com a finalidade de promover um esvaziamento uterino mais seguro.

  • Manter terapia endovenosa por 24 a 48 horas após o último pico febril.

  • Quadro febril persistente pensar em complicações clínicas (antibioticoterapia inadequada, tromboflebite pélvica) e cirúrgicas (perfuração uterina, abscessos).

  • A laparotomia deve ser reservada para casos graves (massas anexiais, perfuração uterina, sepse, gangrena uterina), sempre pensar na possibilidade da realização de histerectomia total e por vezes pode também se tornar necessário a ablação dos anexos.

  • Aguardar evolução do trabalho abortivo, procurando assim evitar a dilatação instrumental do colo uterino, principalmente nos abortos tardios (superiores a 12 semanas), só se deve manipular a cavidade uterina após a expulsão do concepto. Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D (300 microgramas IM)


Indução:

  • MISOPROSTOL - 200mcg (1 comprimido) por via vaginal a cada 6 horas; procurar depositar o comprimido no fundo do saco posterior.

  • OCITOCINA - 20 U (4 ampolas) associadas em 500 ml de solução fisiológica ou glicosada a 5%, infundindo 8 gotas/min, aumentando 4 gotas a cada hora até se atingir a atividade contrátil uterina.

Observação: extrema cautela durante a utilização de substâncias ocitócicas, principalmente naquelas pacientes com história de cicatriz uterina anterior.


Técnicas de esvaziamento uterino:


Curetagem uterina

Realizada manualmente, com a introdução dos dedos indicador e médio envolvidos em gaze através do colo uterino, procurando remover restos placentários. Indicada em casos de abortos tardios com útero volumoso e permeabilidade total do colo uterino. Na maioria das vezes se torna necessário a complementação com curetagem mecânica.


Curetagem mecânica

  • Esvaziamento vesical;

  • Posição adequada;

  • Anestesia;

  • Assepsia e anti-sepsia da genitália;

  • Toque bimanual (volume e posição do corpo uterino, condições cervicais);

  • Inserção de especulo, exposição e pinçamento do colo uterino;

  • Dilatação instrumental do colo, caso necessário (Velas de Hegar); - Utilização da pinça de restos;

  • Seleção das curetas;

  • Raspagem no sentido horário;

  • Retirar a cureta o menos possível;

  • Atenção para o fundo uterino e cornos uterinos;

  • Empunhadura cuidadosa da cureta;

  • Uso de uterotônicos;

  • Anatomia Patológica em casos suspeitos de doença trofoblástica gestacional.


Aspiração manual intra-uterina (AMIU)

Método de preferência para a prática do esvaziamento uterino, importante passo para a Humanização do tratamento do aborto;

Em relação à curetagem mecânica, apresenta as seguintes vantagens:

  • Possibilidade de ser realizada em nível ambulatorial;

  • Menor tempo de hospitalização;

  • Mais rápida;

  • Menos traumática;

  • Menor incidência de perfuração;

  • Menor sangramento;

  • Menor incidência de infecção.


Histerotomia

Indicação restrita a casos extremos onde exista impossibilidade de esvaziamento através do colo uterino; mortalidade maior em 44 vezes quando comparado com dilatação e curetagem no primeiro trimestre.


Complicações:

- Perfuração uterina (1;111 a 1:2500)

- Lacerações cervicais;

- Lesões estruturais do Orifício Interno do colo uterino;

- Dano ao endométrio;

- Sinéquia uterina;

- Infecção.


Conduta na perfuração uterina:

  • Não manipular com pinça de restos;

  • Concluir a curetagem delicadamente;

  • Utilizar substâncias ocitócicas;

  • Monitorizar a paciente clinicamente e laboratorialmente (hemograma);

  • Antibioticoterapia profilática;

Caso apresente sinais de abdome agudo a laparotomia é indicada com a finalidade de se praticar a histerorrafia e pesquisar lesões em órgãos vizinhos.

Quando necessário o esvaziamento pode ser completado através da lesão uterina antes de se praticar a histerorrafia.


Antibioticoterapia no aborto infectado/antibiótico dose administração duração

  • Gentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 horas EV, IM - 7-10 dias

  • Clindamicina 600 a 900 mg a cada 6 horas EV - 7-10 dias

  • Amicacina 15 mg/kg/dia a cada 12 horas IM, EV - 7-10 dias

  • Metronidazol 500 mg a 1 g a cada 6 horas EV - 7-10 dias

  • Ampicilina 1 g a cada 6 horas EV - 7-10 dias





Vulvovaginite

Vulvovaginite é inflamação ou infecção da vulva e da vagina, que também pode ser chamada de vulvite ou vaginite. É uma condição comum que afeta pessoas de todas as idades.

Etiologia:

A vulvovaginite tem uma variedade de causas dentre elas podemos destacar:

Infecciosas:

  • Vaginose bacteriana;

  • Candidíase e Tricomoníase.

Inflamatórias:

  • Vaginite atrófica;

  • Corpo estranho;

  • Vaginite inflamatória descamativa;

  • Vaginite citolítica.

Não-infecciosas:

  • Química ou outro irritante;

  • Alérgica;

  • Dermatite de contato;

  • Traumática;

  • Colagenoses e dentre outras.

Quadro clínico:

  • O corrimento principal manifestação da vulvovaginite, deve ser caracterizado quanto à cor, consistência, quantidade, viscosidade, odor;
  • Coceira ou irritação vaginal;
  • Dor durante a relação sexual;
  • Dor ao urinar;
  • Sangramento vaginal.

As características do corrimento vaginal podem indicar o tipo de vaginite.

  • Vaginose bacteriana: corrimento de odor fétido brancoacinzentado. O odor, muitas vezes descrito como cheiro de peixe, pode ser mais óbvio após a relação sexual;
  • Infecção por fungos: o principal sintoma é a coceira, mas você pode ter um corrimento branco e espesso que se assemelha ao queijo cottage;
  • Tricomoníase: pode causar um corrimento amarelo, espumoso, por vezes esverdeado.

Fatores de risco:

- Alterações hormonais, tais como aquelas decorrentes da gravidez, uso de pílulas anticoncepcionais ou menopausa;

- Atividade sexual;

- Diabetes;

- Ter uma doença sexualmente transmissível;

- Uso prolongado de medicamentos, como antibióticos e esteroides.

Diagnóstico:

  • Anamnese e exame físico;

  • Exames laboratoriais;

  • O diagnóstico etiológico de certeza só será confirmado com exame bacterioscópico e cultura;

  • O antibiograma pode auxiliar a orientação terapêutica; principalmente em casos de quadros de etiologia bacteriana e/ou resistência ao tratamento convencional.

Tratamento:

O tratamento da vulvovaginite dependerá da sua causa e do resultado das análises laboratoriais realizadas.

Prevenção:

  • Tenha uma dieta equilibrada;
  • Controle o diabetes;
  • Evite o uso desnecessário de antibióticos;
  • Tenha bons hábitos de higiene íntima;
  • Após a micção, limpe a vagina em um movimento de frente para trás, evitando assim a propagação de leveduras ou bactérias do ânus para a vagina ou trato urinário
  • Use roupas íntimas de algodão e evite tecidos sintéticos. Isso ajuda a manter a área arejada e evita a proliferação de bactérias e fungos;
  • Evite roupas apertadas;
  • Não faça duchas íntimas nem use desodorantes pós, ou perfumes na área genital. Esses itens podem alterar o equilíbrio normal de organismos da vagina;
  • Mantenha hábitos de sexo seguro.



03 fevereiro 2017

Estudo da USP aponta hipotireoidismo em 57% das mulheres grávidas

Doença pode levar a aborto natural ou afetar desenvolvimento da criança.
Nem todas as mulheres apresentam sintomas; veja como detectar disfunção.

Um estudo da USP de Ribeirão Preto (SP) aponta que 57% das mulheres grávidas desenvolvem o hipotireoidismo, doença causada pela baixa produção de hormônios responsáveis por funções metabólicas essenciais como frequência cardíaca e digestão.

Reconhecida através de sintomas como sono e ganho de peso excessivos, nem sempre manifestados nas pacientes, a disfunção é associada não só a problemas na gravidez, como aborto e descolamento de placenta, mas também a prejuízos futuros à criança.

"Aumenta a chance de o bebê ser pequeno, ter uma restrição de crescimento, aumenta a chance de o bebê ter um atraso no desenvolvimento neurológico dele ao longo da infância. É uma condição que preocupa por causa dessas consequências e ao mesmo tempo é fácil de diagnosticar e fácil de fazer o tratamento", afirma a médica obstetra Flávia Aguiar.

       “O iodo é importante na síntese dos hormônios tiroidianos maternos, porque esse hormônio passa pela barreira placentária e o feto precisa desse hormônio para o desenvolvimento das estruturas cerebrais já na vida intrauterina"

Lea Maciel,
endocrinologista

Hipotireoidismo e gravidez


Localizada na região do pescoço, a tireoide é uma glândula responsável pela produção de dois hormônios - a triiodotironina (T3) e a tiroxina (T4) - essenciais para o metabolismo e ainda mais importantes na gestação.

Nesse período, a gestante precisa de uma dosagem diária de 250 microgramas de iodo - micronutriente necessário para a síntese desses hormônios -, 100 a mais do que em uma mulher que não está grávida.

Essa diferença, porém, não pode ser compensada apenas por intermédio da alimentação, explica a endocrinologista da USP Lea Maciel. Ao avaliar 191 gestantes atendidas em unidades básicas de saúde, ela constatou que 57% delas têm menos iodo do que o necessário, levando a uma produção deficiente dos hormônios T3 e T4, o hipotireoidismo - diferente do excesso, denominado hipertireoidismo.

"O iodo é importante na síntese dos hormônios tiroidianos maternos, porque esse hormônio passa pela barreira placentária e o feto precisa desse hormônio para o desenvolvimento das estruturas cerebrais já na vida intrauterina", explica.

Diagnóstico


Foi através do sono em excesso e do rápido ganho de peso que Elizabeth Jaskow Mac Micol descobriu ter hipotireoidismo nas duas vezes em que ficou grávida.

"Não tinha vontade de fazer nada, só queria ficar deitada. A coisa não estava do jeito que deveria estar, estava fora do normal", afirma a mãe de um filho de 2 anos e outro de dois meses, que somente conseguiu solucionar o problema por meio de reposição hormonal.

O que Elizabeth sentiu quando esteve grávida representa parte dos sintomas comuns às mulheres que sofrem da baixa produção de T3 e T4.  Indisposição, queda de cabelo, alteração na frequência cardíaca, ressecamento na pele e no cabelo também fazem parte das evidências.

Entretanto, nem todas as pacientes com a disfunção hormonal apresentam tais sintomas, explica a obstetra Flávia Aguiar. "Algumas mulheres não têm sintomas. Aquelas que têm alterações discretas nos níveis dos hormônios têm o que a gente chama de hipotireoidismo subclínico. O diagnóstico vai ser feito baseado somente na alteração dos níveis hormonais", afirma.

A solução, de acordo com especialistas, está no acompanhamento médico pré-natal e no exame de sangue, que vai apontar se o nível hormonal está adequado. A avaliação é primordial sobretudo para gestantes com mais de 30 anos, com histórico familiar de hipotireoidismo, diabéticas ou com outras doenças autoimunes, mulheres que passaram por abortos ou partos prematuros, entre outros casos apontados de alto risco.

"É muito importante fazer esse diagnóstico. Quando os níveis de hormônios tiroidianos são normalizados, a gestação transcorre normalmente, o bebê tem o desenvolvimento adequado, ela pode ter parto normal, pode amamentar. Se há um hipotireoidismo não diagnosticado ou que não se consegue um bom controle, pode realmente haver uma repercussão pra mãe e para o bebê", alerta a obstetra.

 

 

http://g1.globo.com/sp/ribeirao-preto-franca/noticia/2017/02/estudo-da-usp-aponta-hipotireoidismo-em-57-das-mulheres-gravidas.html

26 outubro 2016

Infecção Puerperal

 

É aquela que se origina do aparelho genital após parto recente. Há necessidade de complementar o conceito de infecção puerperal com o de morbidade febril puerperal, pela eventual dificuldade de caracterizar a infecção que ocorre após o parto.

Morbidade febril puerperal é a temperatura de, no mínimo, 38ºC durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias pós-parto, excluídas as 24 horas iniciais.

A infecção puerperal é polimicrobiana e os agentes etiopatogênicos são germes aeróbios e anaeróbios da flora do trato geniturinário e intestinal.

Principais fatores de risco:

  • Amniorrexe e/ou trabalho de parto prolongados;
  • Desnutrição ou obesidade;
  • Manipulação vaginal excessiva (toques);
  • Traumas cirúrgicos;
  • Mas condições de assepsia;
  • Operação cesariana;
  • Debilidade imunológica;
  • Retenção de restos ovulares.

Diagnóstico Clínico das Diferentes Formas de Infecção Puerperal.

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Diagnóstico diferencial da febre puerperal persistente

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US= ultra-sonografia; TC= tomografia computadorizada; RM= ressonância magnética

Conduta

Considerações:

  • Princípios gerais do tratamento clínico, fundamentado na antibioticoterapia e nas complicações (abscessos, tromboflebite pélvica séptica, embolia séptica, distúrbio hidroeletrolítico, obstrução intestinal, insuficiência renal, insuficiência hepática, insuficiência respiratória e distúrbios da coagulação).
  • Sensibilidade bacteriana aos antibióticos.
  • Forma clínica da infecção.
  • Necessidade de tratamento cirúrgico.

Tratamento Medicamentoso

Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comum acordo entre o Serviço de Obstetrícia e o Serviço ou a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. Na maioria das vezes a associação entre antimicrobianos com ação sobre bactérias anaeróbicas e aeróbicas gram negativas habitantes da flora genitourinária e intestinal, resolve a maioria dos casos.

– Iniciar antibioticoterapia de largo espectro utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina). Se não houver resposta após 24 horas, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibióticos.

Esquemas terapêuticas:

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Observação:

  • As pacientes deverão permanecer com terapia IV por pelo menos 24 a 48 horas após o último pico febril.
  • A amicacina dá melhor cobertura a bacilos gram-negativos resistentes, sendo mais indicada em pacientes com queda da imunidade.
  • Em pacientes com insuficiência renal, a gentamicina pode ser usada com fator de correção ou substituída por aztreonam.
  • O metronidazol é menos efetivo que a clindamicina na cobertura de gram-negativos anaeróbios resistentes.
  • Evitar o uso terapêutico da droga utilizada na antibioticoterapia profilática.
  • Se o quadro febril da paciente não melhora e não há indicação cirúrgica, há a possibilidade de estar ocorrendo tromboflebite pélvica, que vai acarretar o uso de heparina como teste terapêutico.

Utilização de Heparina:

A heparina clássica é a de alto peso molecular. Pode ser administrada por via endovenosa ou via subcutânea. Dose terapêutica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora, devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nível terapêutico será atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor médio. Após estabilização do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser diário. As principais complicações do tratamento são a hemorragia e a trombocitopenia.

Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular em doses baixas (5.000 UI, subcutaneo, cada 8 a 12 horas) – não requer controle laboratorial, já que o TTPA não é prolongado. Hoje existem disponíveis heparinas de baixo peso molecular (7.000 daltons), que produzem alterações mínimas nos testes de coagulação e possuem meia-vida mais prolongada – dose diária na profilaxia é de 7.500 UI cada 24 horas.

Tratamento cirúrgico da infecção puerperal

Indicado em determinadas situações ou se o tratamento clínico for insuficiente:

  • Curetagem de restos placentários;
  • Drenagem de abscessos: perineais, da incisão de cesariana;
  • Debridamento de fasciite necrozante perineal e abdominal;
  • Colpotomia: abscesso do fundo de saco de Douglas;
  • Histerectomia total: miometrite e infecção pelo Clostridium welchil;
  • Laparotomia: abscessos entre alças, do espaço parietocólico e subfrênico, ligadura de veia ovariana e veia cava, em caso de tromboflebite pélvica séptica que não responde ao tratamento de antibiótico + heparina.

 

 

 

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24 outubro 2016

Sífilis

Sinônimos: cancro duro

Sífilis é uma doença sexualmente transmissível (DST) causada pela bactéria Treponema pallidum.

A sífilis é um mal silencioso e requer cuidados. Após a infecção inicial, a bactéria pode permanecer no corpo da pessoa por décadas para só depois manifestar-se novamente.

Causas:

A sífilis é causada por uma bactéria chamada Treponema pallidum, que é geralmente transmitida via contato sexual e que entra no corpo por meio de pequenos cortes presentes na pele ou por membranas mucosas; 

Transfusão de sangue;

Transplante de órgão,

Transmissão congênita sendo passada de mãe para filho durante a gravidez ou parto.

Só é contagiosa nos estágios primário e secundário e, às vezes, durante o início do período latente. Raramente, a doença pode ser transmitida pelo beijo.

Uma vez curada, a sífilis não pode reaparecer – a não ser que a pessoa seja reinfectada por alguém que esteja contaminado.

Fatores de risco:

Alguns fatores são considerados de risco para contrair sífilis:

  • Manter relações sexuais desprotegidas com uma ou mais pessoas;
  • Estar infectado com o vírus do HIV.

Sintomas:

A sífilis desenvolve-se em diferentes estágios, e os sintomas variam conforme a doença evolui. No entanto, as fases podem se sobrepor umas às outras. Os sintomas, portanto, podem seguir ou não uma ordem determinada. Geralmente, a doença evolui pelos seguintes estágios: primário, secundário, latente e terciário.

Sífilis primária

A sífilis primária é o primeiro estágio.Ferida, geralmente única, no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros locais da pele), que aparece entre 10 a 90 dias após o contágio.  Não dói, não coça, não arde e não tem pus, podendo estar acompanhada de ínguas (caroços) na virilha. Não é possível observar as feridas ou qualquer sintoma, principalmente se as feridas estiverem situadas no reto ou no colo do útero. As feridas desaparecem em cerca de quatro a seis semanas depois, mesmo sem tratamento. A bactéria torna-se dormente (inativa) no organismo nesse estágio.

Sífilis secundária

A sífilis secundária acontece cerca de duas a oito semanas após as primeiras feridas se formarem. Aproximadamente 33% daqueles que não trataram a sífilis primária desenvolvem o segundo estágio. Aqui, o paciente pode apresentar dores musculares, febre, dor de garganta e dificuldade para deglutir. Esses sintomas geralmente somem sem tratamento e, mais uma vez, a bactéria fica inativa no organismo.

Sífilis latente – fase assintomática

Não aparecem sinais ou sintomas.
É dividida em sífilis latente recente (menos de um ano de infecção) e sífilis latente tardia (mais de um ano de infecção).
A duração é variável, podendo ser interrompida pelo surgimento de sinais e sintomas da forma secundária ou terciária.

Sífilis terciária

Esta fase é caracterizada pela formação de gomas sifilíticas, tumorações amolecidas vistas na pele e nas membranas mucosas, mas que podem ocorrer em diversas partes do corpo, inclusive no esqueleto. Outras características da sífilis não tratada incluem as juntas de Charcot (deformidade articular), e as juntas de Clutton (efusões bilaterais do joelho). As manifestações mais graves incluem neurossífilis e a sífilis cardiovascular.

Sífilis congênita

Decorre da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não tratada, ou inadequadamente tratada, para o seu concepto, por via transplacentária em qualquer fase gestacional ou estágio da doença

A sífilis congênita pode ser classificada em:

  • Recente: quando os sintomas aparecem nos primeiros dois anos de vida, sendo mais manifestos do primeiro ao terceiro mês.
  • Tardia: quando os sintomas aparecem a partir do segundo ano, ocasionando deformações de dentes, surdez, alterações oculares, dificuldades de aprendizagem, retardo mental.

A maioria dos bebês que nasce infectado não apresenta nenhum sintoma da doença. No entanto, alguns podem apresentar rachaduras nas palmas das mãos e nas solas dos pés. Mais tarde, a criança pode desenvolver sintomas mais graves, como surdez e deformidades nos dentes.

Diagnóstico:

Antes do advento do teste sorológico (sorologia de lues ou VDRL – acrónimo inglês para laboratório de investigação de doença venérea), o diagnóstico era difícil e a sífilis era confundida facilmente com outras doenças. Hoje em dia, o VDRL é amplamente utilizado como exame de rastreio.

Após o estádio primário, algumas vezes negligenciado pelo paciente ou simplesmente associado como uma consequência natural pelo contato sexual (na falta de informações amplas sobre a doença), a sífilis entra na fase secundária. Dos pacientes tratados no estádio secundário, cerca de 25% deles não se lembram dos sinais do contágio primário. Nessa fase, diagnosticar a doença é extremamente difícil tanto para o paciente como para um médico.

Caso a sífilis não seja identificada no seu estádio primário (10 a 90 dias) ou no seu estádio secundário (1 a 6 meses, mas que também pode perdurar por anos na sua forma latente ou assintomática), a sífilis entra no estádio terciário. Nessa fase o diagnóstico é bem preciso mas várias sequelas podem advir da doença.

No Brasil, os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA's) permitem aos cidadãos realizar testes laboratoriais gratuitamente e receber informações e aconselhamento sobre as DSTs.

Exames de sangue

Os exames de sangue realizados para o diagnóstico da sífilis são divididos em não-treponêmicos e treponêmicos

Os exames não treponêmicos geralmente são os primeiros a serem realizados, e incluem o VDRL (do inglês venereal disease research laboratory) e RPR (rapid plasma reagin). Entretanto, estes exames apresentam altas taxas de falso positivo (teste positivo quando paciente não está doente). Por este motivo, é necessária a confirmação com um teste treponêmico. O VDRL baseia-se na detecção de anticorpos não treponemais. É usada a cardiolipina, um antígeno presente no ser humano (parede de células danificadas pelo Treponema) e talvez no Treponema, que reage com anticorpos contra ela em soro, gerando reacções de floculação visível ao microscópio. Este teste pode dar falsos positivos, e são realizados testes para a detecção de anticorpos treponemais caso surjam resultados positivos.

Os exames treponêmicos mais usados são o FTA-Abs e o TPHA. Geralmente são usados para confirmar o resultado positivos dos testes não-treponêmicos, ou seja, do VDRL, fechando o diagnóstico. Frequentemente realizados na fase latente ou terciária.

O VDRL é único teste que poderá dar resultado negativo após um tratamento bem sucedido para a sífilis. No entanto, não é um requisito para a conclusão do sucesso ou não do tratamento. Ele faz parte dos testes não treponemais e é amplamente usado na atualidade como exame de rastreio. Por norma os valores no VDRL diminuirão para níveis ínfimos, mas ainda assim positivos, após o paciente estar tratado.

Culta de bactérias: colher amostras de uma secreção expelida por alguma ferida presente no corpo, que será analisada em microscópio. Este tipo de teste só pode ser realizado durante os dois primeiros estágios da sífilis, cujos sintomas envolvem o surgimento de feridas. A análise dessas substâncias pode indicar a presença da bactéria no organismo do paciente.

Punção lombar: se há a suspeita de que o paciente está com complicações neurológicas causadas pela sífilis, será coletado uma pequena amostra do líquido céfalo-raquidiano.

Se você foi diagnosticado com sífilis, é importante notificar ao seu parceiro ou parceira para que ele ou ela possa também realizar os exames necessários para o diagnóstico. Se der positivo, quanto antes dar início ao tratamento melhor.

Tratamento:

Quando diagnosticada precocemente, a sífilis não costuma causar maiores danos à saúde e o paciente costuma ser curado rapidamente.

O tratamento é feito à base de penicilina, um antibiótico comprovadamente eficaz contra a bactéria causadora da doença. Uma única injeção de penicilina já é o bastante para impedir a progressão da doença, principalmente se ela for aplicada no primeiro ano após a infecção. Se não, o paciente poderá precisar de mais de uma dose.

A penicilina, é o único tratamento recomendado para mulheres grávidas diagnosticadas com sífilis. Mesmo que o tratamento nesses casos seja bem-sucedido, o bebê também deverá ser tratado com antibióticos depois de nascer.

Durante o primeiro dia de tratamento, o paciente poderá apresenta reação de Jarisch-Herxheimer, que inclui uma série de sintomas:

  • Febre,
  • Calafrios,
  • Náuseas,
  • Dores nas articulações e dor de cabeça. Esses sintomas não costumam demorar mais do que um dia.

É necessária a realização de exames de sangue de acompanhamento após três, seis, 12 e 24 meses para garantir que não há mais infecção. Deve-se ser solicitado exame específico para HIV, para garantir que o paciente não desenvolverá complicações mais graves por causa do vírus da Aids. A atividade sexual deve ser evitada até que o segundo exame mostre que a infecção foi curada. A sífilis é extremamente contagiosa por meio do contato sexual nos estágios primário e secundário.

Medicamentos usados para Sífilis:

  • Benzetacil
  • Bepeben
  • Clordox
  • Doxiciclina
  • Eritromicina

NUNCA se automedique. Não interrompa o tratamento em uso sem antes consultar seu médico.

Complicações possíveis:

Sem tratamento, a sífilis pode evoluir, se espalhar pelo corpo e causar complicações mais graves para os pacientes infectados. Além disso, pode aumentar o risco de infecção por HIV e, em mulheres, pode causar complicações na gravidez.

É importante ressaltar que o tratamento pode impedir problemas futuros, mas não pode reverter danos causados anteriormente. Por isso, o tratamento precoce é essencial.

Algumas complicações que podem surgi se a sífilis não tratada:

  • Surgimento de inchaços na pele, ossos, fígado e outros órgãos no último estágio da doença. Com tratamento, esses inchaços costumam desaparecer, mas se não tratados eles podem evoluir para tumores.
  • Problemas neurológicos também podem aparecer, como AVC, meningite, surdez, problemas de visão e demência.
  • Aneurisma e inflamação da aorta e de outras artérias e vasos sanguíneos, danos às válvulas do coração e outros problemas cardiovasculares também são algumas das complicações possíveis.
  • As chances de contrair o vírus do HIV aumentam significativamente em pessoas com sífilis, pois as feridas presentes na pele – características dos dois primeiros estágios da doença – costumam sangrar facilmente, facilitando a entrada do vírus da Aids no organismo durante uma relação sexual.
  • Na gravidez, a mulher infectada pode passar a doença para o feto. Sífilis congênita pode elevar os riscos de aborto e os de morte do bebê durante a gestação ou após os primeiros dias de vida.

Prevenção:

 

O uso do preservativo. A camisinha é medida preventiva não só para sífilis, mas também para todas as outras doenças sexualmente transmissíveis (DST’s).

 

 

 

 

 

 

21 outubro 2016

Corioamnionite

 

A corioamnionite ou infecção ovular caracteriza-se como um processo inflamatório agudo e às vezes difuso das membranas extraplacentárias, placa coriônica da placenta e cordão umbilical. Pode ocorrer com membranas íntegras, mas é mais comum em casos de rotura de membranas ovulares, decorrente do tempo prolongado de rotura e/ou da realização de toques vaginais. Às vezes não há história típica de rotura de membranas ou a rotura não é percebida pela paciente.

A infecção corioamniótica é mais frequentemente uma infecção polimicrobiana, destacando-se entre os agentes mais comuns os anaeróbicos, bastonetes aeróbios gram-negativos, estreptococos do grupo B, micoplasmas, Gardnerella vaginalis.

Os achados clínicos associados à corioamnionite aguda que se desenvolve na gravidez a termo são, frequentemente, benignos. Entretanto, podem ocorrer consequências mais drásticas, como: aumento das mortes fetais em 2,6 vezes nos casos leves e 4,1 vezes nos casos moderados ou graves. A maioria desses óbitos se relaciona à sepse.

Diagnóstico:

Clínico: é sugerido pela presença, em graus variáveis, de febre, taquicardia materna ou fetal, hipersensibilidade uterina. Se houver rotura prolongada de membranas, o líquido amniótico pode apresentar odor fétido ou mostrar-se purulento.

Avaliação Laboratorial:

  • Hemograma com contagem diferencial de leucócitos. Pode haver leucocitose ou leucopenia (conforme os agentes bacterianos envolvidos), geralmente com desvio à esquerda.
  • Coleta de secreção endocervical com cotonete, para bacterioscopia e cultura.
  • Hemoculturas.
  • Amniocentese: para casos com membranas íntegras onde existe a suspeita diagnóstica.
  • Gasometria arterial (casos mais graves ou suspeita de quadro séptico).

Conduta:

  • Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina). Se não houver resposta, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibióticos. A utilização de penicilina como anaerobicida de 1ª escolha, reduz o espectro antibacteriano.
  • A via vaginal é preferencial. Deve-se iniciada a indução de parto, desde que não exista contra-indicação obstétrica e a situação clínica materna permita um tempo de espera na resolução do quadro, que não deve ser superior a 12 ou, no máximo, 24 horas.
  • Se for indicada uma cesariana, proteger a cavidade com compressas, para reduzir a contaminação bacteriana intraperitoneal.
  • Lavar cavidade, fazer suturas com pontos separados, inclusive no útero infectado. Avaliar no intra-operatório a responsividade uterina aos ocitócicos. Colocar drenos intraperitoneais se houver dúvida quanto à possibilidade de formação de abscessos.

Complicações:

  • Infecção puerperal
  • Bacteremia na mãe ou no neonato em 10% dos casos
  • Protraimento do trabalho de parto; resposta diminuída à ocitocina
  • Aumento de duas a três vezes na proporção de cesarianas
  • Aumento no número de mortes perinatais
  • Síndrome de angústia respiratória e infecções em lactentes com baixo peso ao nascer.

Técnica operatória para cesariana com corioamnionite

  • A histerotomia em pacientes com a cavidade uterina contaminada ou infectada, coloca em contato direto a flora bacteriana uterina com a cavidade peritonial. Daí a necessidade de promover-se uma técnica operatória diferenciada para diminuir ao máximo a contaminação:
  • A antibioticoterapia deve ser iniciada no pré-operatório para os casos de corioamnionite.
  • Considerar, em alguns casos, a laparotomia longitudinal infraumbilical que, por não descolar a aponeurose, tem menos risco de abscessos de parede.
  • Proteção da cavidade peritoneal superior, com a colocação de duas compressas protetoras, uma em cada goteira parietocólica, antes da histerotomia.
  • Manter o decúbito da paciente em céfalo-aclive, para evitar a passagem de material contaminado para o abdome superior.
  • Histerorrafia com fio de absorção lenta (vicril), número zero, que tem menos risco de deiscência frente a um quadro de endometrite.
  • Lavagem da pelve com soro fisiológico morno após a histerorrafia.
  • Trocar luvas após dequitação.

 

 

 

 

 

17 outubro 2016

Depressão pós-parto (DPP)

É uma forma de depressão que afeta mulheres após terem dado à luz a um bebê. Estima-se que cerca de 60% das novas mães passam por uma forte melancolia após o parto conhecida internacionalmente como baby blues. No Brasil cerca de 40% desenvolvem depressão sendo que 10% apresentem a sua forma mais severa. Recomenda-se que uma psicoterapia seja iniciada o mais rápido possível.

A depressão pós-parto ocorre logo após o parto. Os sintomas incluem tristeza e desesperança. Muitas novas mães experimentam alterações de humor e crises de choro após o parto, que se desvanecem rapidamente. Elas acontecem principalmente devido às alterações hormonais decorrentes do término da gravidez. No entanto, algumas mães experimentam esses sintomas com mais intensidade, dando origem à depressão pós-parto. Raramente, pode ocorrer uma forma extrema de depressão pós-parto, conhecida como psicose pós-parto.

Acreditava-se que somente as mães sofriam desse mal, no entanto, novos estudos mostram que elas também podem afetar os pais.

Depressão pós-parto não é uma falha de caráter ou uma fraqueza. Se você tem depressão pós-parto, o tratamento imediato pode ajudar a gerir os seus sintomas e desfrutar de seu bebê.

 

Causas:

A depressão pós-parto, assim como a maioria dos transtornos psicológicos, tem como causas fatores biológicos, psicológicos e sociais. Caso a mãe já apresente depressão antes do parto é provável que ocorra seu agravamento. As grandes alterações hormonais durante a gravidez e a diminuição após o parto são um dos principais responsáveis, porém existe uma clara relação entre o suporte social principalmente do parceiro e família, do planejamento da gravidez, de problemas de saúde da criança, dificuldade em voltar ao trabalho, dificuldade sócio-econômica e estado civil com a presença e gravidade da depressão.

 

Incidência:

No Brasil estudos mostram uma prevalência por volta de 40%, enquanto a americana de 60%.

 

Sintomas:

Alguns dos sintomas mais comuns são:

   Tristeza;

   Desesperança;

   Baixa auto-estima;

   Culpa;

   Anedonia;

   Distúrbios de sono;

   Distúrbios na alimentação;

   Cansaço e falta de energia;

   Desinteresse sexual;

   Aumento na ansiedade;

   Irritabilidade;

   Sentimento de incompetência;

    Isolamento social.

 

Tratamento:

Pode ser tratada com Inibidor seletivo de receptação de serotonina, porém como a maioria dos antidepressivos passam para o leite materno é necessário o uso de substitutos adequados. Logo a psicoterapia é o tratamento mais recomendado. Para mães que preferem resultados mais rápidos a terapia cognitivo-comportamental e a terapia analítico-comportamental demoram por volta de 6 meses.

Uma alimentação adequada, rica em Ômega 3 e sais minerais, e exercícios também são importantes para melhorar o humor e a saúde em geral.

Não há uma única causa para depressão pós-parto. Fatores físicos, emocionais e de estilo de vida podem influenciar de alguma forma no surgimento da doença.

 

Mudanças físicas:

Após o parto, ocorre uma queda dramática nos hormônios estrogênio e progesterona, e essas mudanças por si só podem contribuir para um quadro de depressão pós-parto. Outro hormônio produzido pela glândula tireoide também pode cair bruscamente - o que pode aumentar o cansaço e sensação de tristeza. Mudanças no seu volume de sangue, pressão arterial, sistema imunológico e metabolismo podem contribuir para a fadiga e alterações de humor.

 

Fatores emocionais:

Quando você está privado de sono e sofrendo algum tipo de estresse ou pressão psicológica, você pode ter problemas para lidar com situações do dia a dia. A mãe também pode se sentir menos atraente ou sentir que perdeu o controle sobre sua vida. Qualquer um desses fatores pode contribuir para a depressão pós-parto.

No caso dos homens, a depressão pós-parto pode surgir por conta da preocupação com sua própria capacidade de educar um recém-nascido. A ansiedade em prover uma boa vida para a criança, o aumento das responsabilidades e o suporte que se deve dar ao parceiro (a) estão entre as causas do problema. Apesar de essas causas serem comuns nos pais, também podem ocorrer com as mães.

 

Estilo de vida:

Muitos fatores de estilo de vida podem levar à depressão pós-parto, incluindo um bebê exigente, dificuldade de amamentação, filhos mais velhos com ciúmes, problemas financeiros, falta de apoio do parceiro ou de outros entes queridos.

Fatores de risco:

-   História de depressão pós-parto anterior;

-   Falta de apoio da família, parceiro e amigos;

-   Estresse, como um recém-nascido doente, problemas financeiros ou problemas familiares;

-   Limitações físicas anteriores ou após o parto;

-   Depressão durante a gravidez;

-   Depressão anterior;

-   Transtorno bipolar;

-   História familiar de depressão ou transtorno bipolar;

-   História de desordem disfórica pré-menstrual (PMDD), que é a forma grave de tensão pré-menstrual (TPM);

-   Violência doméstica, que podem aumentar durante a gravidez e quando um casal está se ajustando a um novo bebê. Se o seu parceiro é violento ou emocionalmente abusivo, você e seu bebê estão fisicamente em risco, e você tem um maior risco de depressão pós-parto. Procure ajuda se possível.

-   Perder ou ganhar peso;

-   Vontade de comer mais ou menos do que o habitual;

-   Dormir muito ou não dormir o suficiente;

-   Inquietação ou indisposição;

-   Cansaço e energia;

-   Sentimento de indignação ou culpa;

-   Dificuldade para se concentrar ou tomar decisões;

-   Ansiedade e excesso de preocupação.

 

Psicose pós-parto:

Existem também o risco de psicose pós-parto, estimado entre 2 e 4 a cada 1000 partos. Muito mais grave que a depressão, na psicose a perda de contato com a realidade que pode incluir alucinação, delírios, fala desorganizada, humor instável, medo patológico e comportamentos violentos contra si e contra os outros. Pode ser necessário a internação.

Esta condição grave é mais susceptível de afetar as mulheres que têm distúrbio bipolar ou histórico de psicose pós-parto. Os sintomas, que começam geralmente durante as primeiras três semanas após o parto, incluem:

   Sentir-se desconectada com seu bebê e com as pessoas em seu entorno

   Sono perturbado, mesmo quando o bebê está dormindo

   Pensamento extremamente confuso e desorganizado, aumentando o risco de prejudicar o bebê, a si mesma ou qualquer pessoa

   Mudanças drásticas de humor e comportamento bizarro

   Extrema agitação ou inquietação

   Alucinações, que pode ser visuais, auditivas, olfativas ou pode contato

    Pensamento delirante que não se baseia na realidade.

 

Diagnóstico:

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) da Associação Americana de Psiquiatria considera depressão pós-parto um subtipo de depressão maior. De acordo com o manual, para depressão pós-parto ser diagnosticada, os sinais e sintomas da depressão devem se desenvolver dentro de quatro semanas após o parto. Sinais de um episódio depressivo incluem, em parte:

    Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias;

    Redução de interesse e prazer nas atividades;

    Mudança significativa no apetite ou mudança inesperada no peso;

    Incapacidade de dormir (insônia) ou sonolência excessiva (hipersonia);

    Agitação ou movimentos mais lentos;

    Fadiga ou falta de energia;

    Sentimentos de inutilidade;

    Capacidade reduzida de pensar, concentrar-se ou tomar decisões;

    Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio.

Para distinguir entre um caso de curto prazo e uma forma mais grave de depressão, o médico ou médica pode pedir para você preencher um questionário de triagem de depressão. Além disso, o médico provavelmente irá realizar exames de sangue para determinar se uma disfunção da tiroide está contribuindo no quadro.

Se há histórico pessoal de depressão, depressão pós-parto, psicose pós-parto ou transtorno bipolar, é importante acompanhar com o médico ou médica de perto antes mesmo dos sintomas começarem. Alguns especialistas sugerem que as mulheres de alto risco tenham seu primeiro check-up pós-natal três ou quatro semanas após o parto, em vez das habituais seis semanas.

 

Tratamento:

Medicamentosos:

-   Os antidepressivos são frequentemente utilizados, geralmente em combinação com a orientação e suporte.

-   Os antidepressivos são normalmente utilizados durante pelo menos seis meses.

-   Inibidores seletivos da receptação de serotonina

-   Antidepressivos tricíclicos

Psicoterapia

O aconselhamento ajuda a prevenir e tratar a depressão pós-parto e depressão durante a gravidez. Para melhorar o sucesso do tratamento, ambos os pais devem tentar participar.

   Terapia cognitivo comportamental ajuda a tomar conta da maneira como você pensa e sente.

   Aconselhamento interpessoal fornece suporte emocional e ajuda na resolução de problemas e definição de metas.

Terapia hormonal

A reposição hormonal pode ajudar a neutralizar a queda rápida nos níveis de estrogênio que acompanha o parto, aliviando os sintomas de depressão pós-parto em algumas mulheres. Entretanto, ainda não é comprovado que a terapia hormonal possa prevenir ou tratar a depressão pós-parto. Tal como acontece com os antidepressivos, é importante pesar os riscos e benefícios potenciais do tratamento com terapia hormonal.

 

Psicose pós-parto:

Psicose pós-parto requer tratamento imediato, muitas vezes no hospital. Quando a segurança da paciente está garantida, uma combinação de medicamentos - como antidepressivos, antipsicóticos e estabilizadores de humor - pode ser usado para controlar os sintomas. Às vezes, a eletroconvulsoterapia é recomendada também.

O tratamento para a psicose pós-parto pode afastar a mãe do bebê por muito tempo e tornar a amamentação difícil, e alguns medicamentos utilizados para tratar a psicose pós-parto não são recomendados para mulheres que estejam amamentando.

 

Complicações:

Se não for tratada, a depressão pós-parto pode interferir com o vínculo mãe-filho e causar problemas familiares. Filhos de mães que têm depressão pós-parto não tratada são mais propensos a ter problemas de comportamento, como dificuldades para dormir e comer, crises de birra e hiperatividade. Os atrasos no desenvolvimento da linguagem são mais comuns também.

Depressão pós-parto não tratada pode durar meses ou mais, por vezes tornar-se um distúrbio depressivo crônico. Mesmo quando tratada, depressão pós-parto aumenta o risco de futuros episódios depressivos.

 

Prevenção:

-   Manter uma alimentação saudável,

-   Fazer exercício físico e receber apoio na medida do possível.

-   Evitar uso álcool e outras drogas.