11 julho 2017

Abortamento


Interrupção da gravidez antes das 20 - 22 semanas de gestação ou expulsão do feto com menos de 500gr. Pode ser espontâneo ou provocado (quando medicamento ou manobra, o induziu).


Incidência:

15% de todas as gestações terminam espontaneamente entre a 4ª e 20ª semana de gestação. Antes de 4 semanas estas cifras são mais elevadas (40a 45%), porém não se faz o diagnóstico.

Em ¾ das observações os abortos são precoces (até 12 semanas) e, na parcela restante, rotulado tardio (após 12 semanas).


Etiologia:

  • Causas embrionárias ou fetais - Cromossomopatias (principal causa de abortamentos precoces);

  • Ovopatias;

  • Causas maternas - Ginecopatias; Doenças Sistêmicas; Infecções; Fatores Hormonais; Mecanismos Imunológicos; Traumatismos e outros.


Propedêutica:

  • Presença de gravidez (História Clínica, ßHCG e USG);
  • Volume uterino (USG e Toque combinado);
  • Perdas Vaginais (sangramento ou partes fetais);
  • Características cervicais (dilatação);
  • Exame especular (constatar a origem intra-uterina do sangramento).


Exames complementares:

  • Tipagem Sanguínea - Hemograma completo (rastrear perdas e processo infeccioso); - Beta HCG sérico;
  • Ultra-sonografia (vitalidade do concepto, presença de restos ovulares, idade gestacional).
  • Diagnóstico diferencial:
  • Doença Trofoblástica Gestacional
  • Gravidez ectópica
  • Patologias benignas do trato genital inferior (lacerações do colo ou vagina, erosões cervicais, pólipos)
  • Patologias malignas (que causem sangramento, principalmente do colo uterino).


Tipo de abortamento:

Ameaça de aborto

  • Sangramento genital de intensidade variada e dor em baixo ventre.

  • Ao exame: colo fechado, útero de volume compatível com a idade gestacional.


Abortamento em curso

Sangramento genital e dor pélvica tipo cólica (ambos de intensidade variável). Ao exame: fundo uterino compatível com idade gestacional, colo uterino dilatado, tocando-se por vezes parte do ovo.


Aborto incompleto

  • Perda sanguínea e dor tipo cólica (ambos de intensidade variável).

  • Ao exame: colo uterino aberto, identificação de restos ovulares ao toque, fundo uterino menor que o esperado para a idade gestacional.


Aborto Completo

  • História clínica retrospectiva: paciente informa sangramento e cólicas, expulsão de material embrionário e logo após diminuição ou cessação da sintomatologia.

  • Ao exame: colo uterino fechado, útero menor que o esperado para a idade gestacional, sangramento ausente ou em dedo de luva. Diagnóstico confirmado através de ultrassonografia.


Aborto retido

- Na maioria das vezes, achado ultra-sonográfico. Paciente pode referir desaparecimento abrupto dos sinais e sintomas próprios da gravidez.

- Ao exame: útero pode se apresentar compatível ou menor que o esperado para a idade gestacional; sangramento se presente, discreto; colo fechado.

- Em gestações incipientes se aconselha a realização de ultrassonografia e dosagem sérica de Beta HCG seriados para confirmar o diagnóstico (tempo em que a maioria dos casos se resolve espontaneamente).


Aborto infectado

  • Qualquer das formas do abortamento, acompanhadas por febre, fluxo vaginal com odor fétido e dor à mobilização uterina.

  • Podemos também observar: Sudorese e calafrios, Taquicardia, Taquisfigmia e Taquipnéia; Cianose; Icterícia; Agitação; Hipotensão e Choque, dependendo da gravidade.

  • O útero geralmente se encontra amolecido; poderá haver sinais de irritação peritonial (abdome agudo infeccioso). Grito de Douglas - pensar em abscesso em fundo-de-saco.


Tratamento:

Ameaça de aborto

  • Tratamento ambulatorial exceto em situações de sangramento de vulto.

  • Aconselha-se: repouso, abstinência sexual, antiespamódicos caso necessário, apoio emocional.


Abortamento em curso

  • Internamento, Tipagem Sanguínea - Hemograma (rastrear perdas e processo infeccioso).

  • Repor perdas, caso necessário.

  • Promover analgesia.

  • Aguardar evolução do trabalho abortivo, procurando assim evitar a dilatação instrumental do colo uterino, principalmente nos abortos tardios (superiores a 12 semanas), só se praticando o esvaziamento uterino após a expulsão do concepto. Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D (300 microgramas IM).


Aborto incompleto

- Internamento, Tipagem Sanguínea - Hemograma (rastrear perdas e processo infeccioso).

- Repor perdas, caso necessário.

- Esvaziamento uterino.Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D.


Aborto completo

- Expectação em nível ambulatorial.


Aborto retido

  • Internamento, em gestações superiores a 12 semanas, realizar estudo da coagulação.

  • Indução do trabalho abortivo.

  • Esvaziamento uterino, que só deve ser realizado após a expulsão do concepto, caso a gestação seja superior a 12 semanas

  • Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D (300 microgramas IM).


Aborto infectado

  • Internamento, solicitação de: Hemograma Completo, Tipagem Sanguínea, Estudos da Coagulação, Sumário de Urina.

  • Uréia, Creatinina, Bilirrubinas (total e frações), nos casos mais graves (suspeita de peritonite e/ou septicemia).

  • Punção de veia de grosso calibre com agulha calibrosa (reposição de líquidos e hemoderivados caso necessário).

  • Cateterismo vesical com sonda de Foley nos casos mais graves.

  • Hidratação com Solução Fisiológica 0,9% (manter diurese > 30 ml/hora).

  • Iniciar antibioticoterapia de largo espectro (anaerobicida + aminoglicosídeo, caso necessário acrescentar ampicilina - ação contra enterococos)

  • Providenciar esvaziamento uterino de acordo com a evolução do quadro abortivo.

  • Administrar substâncias ocitócicas com a finalidade de promover um esvaziamento uterino mais seguro.

  • Manter terapia endovenosa por 24 a 48 horas após o último pico febril.

  • Quadro febril persistente pensar em complicações clínicas (antibioticoterapia inadequada, tromboflebite pélvica) e cirúrgicas (perfuração uterina, abscessos).

  • A laparotomia deve ser reservada para casos graves (massas anexiais, perfuração uterina, sepse, gangrena uterina), sempre pensar na possibilidade da realização de histerectomia total e por vezes pode também se tornar necessário a ablação dos anexos.

  • Aguardar evolução do trabalho abortivo, procurando assim evitar a dilatação instrumental do colo uterino, principalmente nos abortos tardios (superiores a 12 semanas), só se deve manipular a cavidade uterina após a expulsão do concepto. Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D (300 microgramas IM)


Indução:

  • MISOPROSTOL - 200mcg (1 comprimido) por via vaginal a cada 6 horas; procurar depositar o comprimido no fundo do saco posterior.

  • OCITOCINA - 20 U (4 ampolas) associadas em 500 ml de solução fisiológica ou glicosada a 5%, infundindo 8 gotas/min, aumentando 4 gotas a cada hora até se atingir a atividade contrátil uterina.

Observação: extrema cautela durante a utilização de substâncias ocitócicas, principalmente naquelas pacientes com história de cicatriz uterina anterior.


Técnicas de esvaziamento uterino:


Curetagem uterina

Realizada manualmente, com a introdução dos dedos indicador e médio envolvidos em gaze através do colo uterino, procurando remover restos placentários. Indicada em casos de abortos tardios com útero volumoso e permeabilidade total do colo uterino. Na maioria das vezes se torna necessário a complementação com curetagem mecânica.


Curetagem mecânica

  • Esvaziamento vesical;

  • Posição adequada;

  • Anestesia;

  • Assepsia e anti-sepsia da genitália;

  • Toque bimanual (volume e posição do corpo uterino, condições cervicais);

  • Inserção de especulo, exposição e pinçamento do colo uterino;

  • Dilatação instrumental do colo, caso necessário (Velas de Hegar); - Utilização da pinça de restos;

  • Seleção das curetas;

  • Raspagem no sentido horário;

  • Retirar a cureta o menos possível;

  • Atenção para o fundo uterino e cornos uterinos;

  • Empunhadura cuidadosa da cureta;

  • Uso de uterotônicos;

  • Anatomia Patológica em casos suspeitos de doença trofoblástica gestacional.


Aspiração manual intra-uterina (AMIU)

Método de preferência para a prática do esvaziamento uterino, importante passo para a Humanização do tratamento do aborto;

Em relação à curetagem mecânica, apresenta as seguintes vantagens:

  • Possibilidade de ser realizada em nível ambulatorial;

  • Menor tempo de hospitalização;

  • Mais rápida;

  • Menos traumática;

  • Menor incidência de perfuração;

  • Menor sangramento;

  • Menor incidência de infecção.


Histerotomia

Indicação restrita a casos extremos onde exista impossibilidade de esvaziamento através do colo uterino; mortalidade maior em 44 vezes quando comparado com dilatação e curetagem no primeiro trimestre.


Complicações:

- Perfuração uterina (1;111 a 1:2500)

- Lacerações cervicais;

- Lesões estruturais do Orifício Interno do colo uterino;

- Dano ao endométrio;

- Sinéquia uterina;

- Infecção.


Conduta na perfuração uterina:

  • Não manipular com pinça de restos;

  • Concluir a curetagem delicadamente;

  • Utilizar substâncias ocitócicas;

  • Monitorizar a paciente clinicamente e laboratorialmente (hemograma);

  • Antibioticoterapia profilática;

Caso apresente sinais de abdome agudo a laparotomia é indicada com a finalidade de se praticar a histerorrafia e pesquisar lesões em órgãos vizinhos.

Quando necessário o esvaziamento pode ser completado através da lesão uterina antes de se praticar a histerorrafia.


Antibioticoterapia no aborto infectado/antibiótico dose administração duração

  • Gentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 horas EV, IM - 7-10 dias

  • Clindamicina 600 a 900 mg a cada 6 horas EV - 7-10 dias

  • Amicacina 15 mg/kg/dia a cada 12 horas IM, EV - 7-10 dias

  • Metronidazol 500 mg a 1 g a cada 6 horas EV - 7-10 dias

  • Ampicilina 1 g a cada 6 horas EV - 7-10 dias





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