26 outubro 2016

Infecção Puerperal

 

É aquela que se origina do aparelho genital após parto recente. Há necessidade de complementar o conceito de infecção puerperal com o de morbidade febril puerperal, pela eventual dificuldade de caracterizar a infecção que ocorre após o parto.

Morbidade febril puerperal é a temperatura de, no mínimo, 38ºC durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias pós-parto, excluídas as 24 horas iniciais.

A infecção puerperal é polimicrobiana e os agentes etiopatogênicos são germes aeróbios e anaeróbios da flora do trato geniturinário e intestinal.

Principais fatores de risco:

  • Amniorrexe e/ou trabalho de parto prolongados;
  • Desnutrição ou obesidade;
  • Manipulação vaginal excessiva (toques);
  • Traumas cirúrgicos;
  • Mas condições de assepsia;
  • Operação cesariana;
  • Debilidade imunológica;
  • Retenção de restos ovulares.

Diagnóstico Clínico das Diferentes Formas de Infecção Puerperal.

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Diagnóstico diferencial da febre puerperal persistente

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US= ultra-sonografia; TC= tomografia computadorizada; RM= ressonância magnética

Conduta

Considerações:

  • Princípios gerais do tratamento clínico, fundamentado na antibioticoterapia e nas complicações (abscessos, tromboflebite pélvica séptica, embolia séptica, distúrbio hidroeletrolítico, obstrução intestinal, insuficiência renal, insuficiência hepática, insuficiência respiratória e distúrbios da coagulação).
  • Sensibilidade bacteriana aos antibióticos.
  • Forma clínica da infecção.
  • Necessidade de tratamento cirúrgico.

Tratamento Medicamentoso

Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comum acordo entre o Serviço de Obstetrícia e o Serviço ou a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. Na maioria das vezes a associação entre antimicrobianos com ação sobre bactérias anaeróbicas e aeróbicas gram negativas habitantes da flora genitourinária e intestinal, resolve a maioria dos casos.

– Iniciar antibioticoterapia de largo espectro utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina). Se não houver resposta após 24 horas, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibióticos.

Esquemas terapêuticas:

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Observação:

  • As pacientes deverão permanecer com terapia IV por pelo menos 24 a 48 horas após o último pico febril.
  • A amicacina dá melhor cobertura a bacilos gram-negativos resistentes, sendo mais indicada em pacientes com queda da imunidade.
  • Em pacientes com insuficiência renal, a gentamicina pode ser usada com fator de correção ou substituída por aztreonam.
  • O metronidazol é menos efetivo que a clindamicina na cobertura de gram-negativos anaeróbios resistentes.
  • Evitar o uso terapêutico da droga utilizada na antibioticoterapia profilática.
  • Se o quadro febril da paciente não melhora e não há indicação cirúrgica, há a possibilidade de estar ocorrendo tromboflebite pélvica, que vai acarretar o uso de heparina como teste terapêutico.

Utilização de Heparina:

A heparina clássica é a de alto peso molecular. Pode ser administrada por via endovenosa ou via subcutânea. Dose terapêutica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora, devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nível terapêutico será atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor médio. Após estabilização do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser diário. As principais complicações do tratamento são a hemorragia e a trombocitopenia.

Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular em doses baixas (5.000 UI, subcutaneo, cada 8 a 12 horas) – não requer controle laboratorial, já que o TTPA não é prolongado. Hoje existem disponíveis heparinas de baixo peso molecular (7.000 daltons), que produzem alterações mínimas nos testes de coagulação e possuem meia-vida mais prolongada – dose diária na profilaxia é de 7.500 UI cada 24 horas.

Tratamento cirúrgico da infecção puerperal

Indicado em determinadas situações ou se o tratamento clínico for insuficiente:

  • Curetagem de restos placentários;
  • Drenagem de abscessos: perineais, da incisão de cesariana;
  • Debridamento de fasciite necrozante perineal e abdominal;
  • Colpotomia: abscesso do fundo de saco de Douglas;
  • Histerectomia total: miometrite e infecção pelo Clostridium welchil;
  • Laparotomia: abscessos entre alças, do espaço parietocólico e subfrênico, ligadura de veia ovariana e veia cava, em caso de tromboflebite pélvica séptica que não responde ao tratamento de antibiótico + heparina.

 

 

 

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