15 outubro 2016

Abortamento


Interrupção da gravidez antes das 20 - 22 semanas de gestação ou expulsão do feto com menos de 500gr. Pode ser espontâneo ou provocado (quando medicamento ou manobra, o induziu).

Incidência:

15% de todas as gestações terminam espontaneamente entre a 4ª e 20ª semana de gestação. Antes de 4 semanas estas cifras são mais elevadas (40a 45%), porém não se faz o diagnóstico.
Em ¾ das observações os abortos são precoces (até 12 semanas) e, na parcela restante, rotulado tardio (após 12 semanas).

Etiologia:
  • Causas embrionárias ou fetais - Cromossomopatias (principal causa de abortamentos precoces);
  • Ovopatias;
  • Causas maternas - Ginecopatias; Doenças Sistêmicas; Infecções; Fatores Hormonais; Mecanismos Imunológicos; Traumatismos e outros.
Propedêutica:
    • Presença de gravidez (História Clínica, ßHCG e USG);
    • Volume uterino (USG e Toque combinado);
    • Perdas Vaginais (sangramento ou partes fetais);
    • Características cervicais (dilatação);
    • Exame especular (constatar a origem intra-uterina do sangramento).
Exames complementares:
    • Tipagem Sanguínea - Hemograma completo (rastrear perdas e processo infeccioso); - Beta HCG sérico;
    • Ultra-sonografia (vitalidade do concepto, presença de restos ovulares, idade gestacional).
    • Diagnóstico diferencial:
    • Doença Trofoblástica Gestacional
    • Gravidez ectópica
    • Patologias benignas do trato genital inferior (lacerações do colo ou vagina, erosões cervicais, pólipos)
    • Patologias malignas (que causem sangramento, principalmente do colo uterino).
Tipo de abortamento:

Ameaça de aborto
  • Sangramento genital de intensidade variada e dor em baixo ventre.
  • Ao exame: colo fechado, útero de volume compatível com a idade gestacional.
Abortamento em curso

Sangramento genital e dor pélvica tipo cólica (ambos de intensidade variável). Ao exame: fundo uterino compatível com idade gestacional, colo uterino dilatado, tocando-se por vezes parte do ovo.

Aborto incompleto
  • Perda sanguínea e dor tipo cólica (ambos de intensidade variável).
  • Ao exame: colo uterino aberto, identificação de restos ovulares ao toque, fundo uterino menor que o esperado para a idade gestacional.
Aborto Completo
  • História clínica retrospectiva: paciente informa sangramento e cólicas, expulsão de material embrionário e logo após diminuição ou cessação da sintomatologia.
  • Ao exame: colo uterino fechado, útero menor que o esperado para a idade gestacional, sangramento ausente ou em dedo de luva. Diagnóstico confirmado através de ultrassonografia.
Aborto retido
    • Na maioria das vezes, achado ultra-sonográfico. Paciente pode referir desaparecimento abrupto dos sinais e sintomas próprios da gravidez.
    • Ao exame: útero pode se apresentar compatível ou menor que o esperado para a idade gestacional; sangramento se presente, discreto; colo fechado.
    • Em gestações incipientes se aconselha a realização de ultrassonografia e dosagem sérica de Beta HCG seriados para confirmar o diagnóstico (tempo em que a maioria dos casos se resolve espontaneamente).
Aborto infectado
  • Qualquer das formas do abortamento, acompanhadas por febre, fluxo vaginal com odor fétido e dor à mobilização uterina.
  • Podemos também observar: Sudorese e calafrios, Taquicardia, Taquisfigmia e Taquipnéia; Cianose; Icterícia; Agitação; Hipotensão e Choque, dependendo da gravidade.
  • O útero geralmente se encontra amolecido; poderá haver sinais de irritação peritonial (abdome agudo infeccioso). Grito de Douglas - pensar em abscesso em fundo-de-saco.
Tratamento:

Ameaça de aborto
  • Tratamento ambulatorial exceto em situações de sangramento de vulto.
  • Aconselha-se: repouso, abstinência sexual, antiespamódicos caso necessário, apoio emocional.
Abortamento em curso
  • Internamento, Tipagem Sanguínea - Hemograma (rastrear perdas e processo infeccioso).
  • Repor perdas, caso necessário.
  • Promover analgesia.
  • Aguardar evolução do trabalho abortivo, procurando assim evitar a dilatação instrumental do colo uterino, principalmente nos abortos tardios (superiores a 12 semanas), só se praticando o esvaziamento uterino após a expulsão do concepto. Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D (300 microgramas IM).
Aborto incompleto
    • Internamento, Tipagem Sanguínea - Hemograma (rastrear perdas e processo infeccioso).
    • Repor perdas, caso necessário.
    • Esvaziamento uterino.Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D.
Aborto completo
    • Expectação em nível ambulatorial.
Aborto retido
  • Internamento, em gestações superiores a 12 semanas, realizar estudo da coagulação.
  • Indução do trabalho abortivo.
  • Esvaziamento uterino, que só deve ser realizado após a expulsão do concepto, caso a gestação seja superior a 12 semanas
  • Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D (300 microgramas IM).
Aborto infectado
  • Internamento, solicitação de: Hemograma Completo, Tipagem Sanguínea, Estudos da Coagulação, Sumário de Urina.
  • Uréia, Creatinina, Bilirrubinas (total e frações), nos casos mais graves (suspeita de peritonite e/ou septicemia).
  • Punção de veia de grosso calibre com agulha calibrosa (reposição de líquidos e hemoderivados caso necessário).
  • Cateterismo vesical com sonda de Foley nos casos mais graves.
  • Hidratação com Solução Fisiológica 0,9% (manter diurese > 30 ml/hora).
  • Iniciar antibioticoterapia de largo espectro (anaerobicida + aminoglicosídeo, caso necessário acrescentar ampicilina - ação contra enterococos)
  • Providenciar esvaziamento uterino de acordo com a evolução do quadro abortivo.
  • Administrar substâncias ocitócicas com a finalidade de promover um esvaziamento uterino mais seguro.
  • Manter terapia endovenosa por 24 a 48 horas após o último pico febril.
  • Quadro febril persistente pensar em complicações clínicas (antibioticoterapia inadequada, tromboflebite pélvica) e cirúrgicas (perfuração uterina, abscessos).
  • A laparotomia deve ser reservada para casos graves (massas anexiais, perfuração uterina, sepse, gangrena uterina), sempre pensar na possibilidade da realização de histerectomia total e por vezes pode também se tornar necessário a ablação dos anexos.
  • Aguardar evolução do trabalho abortivo, procurando assim evitar a dilatação instrumental do colo uterino, principalmente nos abortos tardios (superiores a 12 semanas), só se deve manipular a cavidade uterina após a expulsão do concepto. Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D (300 microgramas IM)
Indução:
  • MISOPROSTOL - 200mcg (1 comprimido) por via vaginal a cada 6 horas; procurar depositar o comprimido no fundo do saco posterior.
  • OCITOCINA - 20 U (4 ampolas) associadas em 500 ml de solução fisiológica ou glicosada a 5%, infundindo 8 gotas/min, aumentando 4 gotas a cada hora até se atingir a atividade contrátil uterina.
Observação: extrema cautela durante a utilização de substâncias ocitócicas, principalmente naquelas pacientes com história de cicatriz uterina anterior.
 
Técnicas de esvaziamento uterino:

Curetagem uterina


Realizada manualmente, com a introdução dos dedos indicador e médio envolvidos em gaze através do colo uterino, procurando remover restos placentários. Indicada em casos de abortos tardios com útero volumoso e permeabilidade total do colo uterino. Na maioria das vezes se torna necessário a complementação com curetagem mecânica.

Curetagem mecânica
  • Esvaziamento vesical;
  • Posição adequada;
  • Anestesia;
  • Assepsia e anti-sepsia da genitália;
  • Toque bimanual (volume e posição do corpo uterino, condições cervicais);
  • Inserção de especulo, exposição e pinçamento do colo uterino;
  • Dilatação instrumental do colo, caso necessário (Velas de Hegar); - Utilização da pinça de restos;
  • Seleção das curetas;
  • Raspagem no sentido horário;
  • Retirar a cureta o menos possível;
  • Atenção para o fundo uterino e cornos uterinos;
  • Empunhadura cuidadosa da cureta;
  • Uso de uterotônicos;
  • Anatomia Patológica em casos suspeitos de doença trofoblástica gestacional.
Aspiração manual intra-uterina (AMIU)

Método de preferência para a prática do esvaziamento uterino, importante passo para a Humanização do tratamento do aborto;

Em relação à curetagem mecânica, apresenta as seguintes vantagens:
  • Possibilidade de ser realizada em nível ambulatorial;
  • Menor tempo de hospitalização;
  • Mais rápida;
  • Menos traumática;
  • Menor incidência de perfuração;
  • Menor sangramento;
  • Menor incidência de infecção.
Histerotomia

Indicação restrita a casos extremos onde exista impossibilidade de esvaziamento através do colo uterino; mortalidade maior em 44 vezes quando comparado com dilatação e curetagem no primeiro trimestre.

Complicações:
    • Perfuração uterina (1;111 a 1:2500)
    • Lacerações cervicais;
    • Lesões estruturais do Orifício Interno do colo uterino;
    • Dano ao endométrio;
    • Sinéquia uterina;
    • Infecção.
Conduta na perfuração uterina:
  • Não manipular com pinça de restos;
  • Concluir a curetagem delicadamente;
  • Utilizar substâncias ocitócicas;
  • Monitorizar a paciente clinicamente e laboratorialmente (hemograma);
  • Antibioticoterapia profilática;
Caso apresente sinais de abdome agudo a laparotomia é indicada com a finalidade de se praticar a histerorrafia e pesquisar lesões em órgãos vizinhos.
Quando necessário o esvaziamento pode ser completado através da lesão uterina antes de se praticar a histerorrafia.
 
Antibioticoterapia no aborto infectado/antibiótico dose administração duração
  • Gentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 horas EV, IM - 7-10 dias
  • Clindamicina 600 a 900 mg a cada 6 horas EV - 7-10 dias
  • Amicacina 15 mg/kg/dia a cada 12 horas IM, EV - 7-10 dias
  • Metronidazol 500 mg a 1 g a cada 6 horas EV - 7-10 dias
  • Ampicilina 1 g a cada 6 horas EV - 7-10 dias



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